В Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова состоялся семинар «Стандарты и индивидуальные подходы в клинической трансфузиологии». В семинаре приняли участие более ста представителей трансфузиологического сообщества России, Белоруссии и Германии.
Для эффективной трансфузионной терапии нужна качественная трансфузионная среда. Опытом обеспечения качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте РФ поделилась заместитель главного врача Ставропольской краевой станции переливания крови Татьяна Копченко. Необходимость обеспечения качества продукции и эффективного использования высокотехнологического оборудования службы крови послужили основой реформы службы крови Ставрополья: количество организаций, заготавливающих кровь сокращено с 28 до трех. Определена эритроцитная среда в максимальной степени соответствующих стандартам качества — обедненная лейкоцитами эритроцитная взвесь, получаемая в современных закрытых системах гемоконтейнеров. В действующей в России нормативной базе службы крови имеется разночтение в определении максимально допустимого гематокрита эритроцитной массы. Использование лейкоцитарных фильтров, предусматривающих этап промывания физиологическим раствором, увеличивает частоту отклонений гематокрита от стандарта до 22-26%. Необходимо легализовать в России унифицированный метод определения содержания лейкоцитов в лейкодеплецированных трансфузионных средах. Системы, предполагающие заготовку крови в объеме 400 мл, в 35% случаев не обеспечивают получение концентрата тромбоцитов с надлежащим количеством клеток. В результате последовательных 4672 регламентированных исследований бактериологического контроля качества компонентов крови получены только отрицательные результаты, что вызывает сомнения в диагностической значимости метода (подробнее о проблеме неэффективности действующего порядка контроля стерильности крови см. «МГ» № 71 от 23.09.2009). Отечественное описание концентратов тромбоцитов не позволяет организовать контроль их качества, поскольку не определены минимально допустимые параметры, доля доз отбираемых на контроль и приемлемая частота отклонений контролируемых показателей. Для обеспечения качества тромбоцитов необходимо включение в табель оснащения центра крови аппарата для стерильного соединения трубок и прибора для измерения pH С комментарием результатов исследований ставропольских трансфузиологов выступил заведующий кафедрой трансфузиологии Пироговского центра профессор Евгений Жибурт. Он напомнил, что в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2008 г. № 91н «О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов» контролирующие органы в первую очередь должны оценить такое направление деятельности организации здравоохранения как «обеспечение системы качества крови». Однако ни в одном документе не определено как эту систему обеспечивать, и что это такое вообще? С учетом зарубежного опыта для общественного обсуждения представлен проект стандартов менеджмента качества Российской ассоциации трансфузиологов. После доработки этого документа, как в центре крови, так и в отделении переливания крови клиники документацию системы менеджмента качества можно будет структурировать по двенадцати разделам (рис. 1).
Рисунок 1.
- Структурные элементы системы менеджмента качества
- Организация и управление
- Условия работы и безопасность
- Персонал
- Ориентация на потребителя
- Поставщики и поставляемые товары
- Управление оборудованием
- Управление процессом
- Документы и записи
- Управление информацией
- Несоответствующие события
- Мониторинг и оценивание
- Улучшение процесса
Система управления качеством работы лишь внешне кажется дополнительным бюрократическим бременем. По информации заведующего отделением переливания крови Пироговского центра доцента Евгения Шестакова, внедрение принципов управления качеством в практику трансфузионной терапии в течение трех лет привело к сокращению переливания плазмы в расчете на одного пациента — в четыре раза, а эритроцитов — в полтора раза. С внедрением правил рационального расхода компонентов крови связал увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи в Республике Беларусь заместитель директора Республиканского научно-производственного центра гематологии и трансфузиологии Сергей Лещук. Активную дискуссию вызвал проект стандарта Российской ассоциации трансфузиологов «Выпуск и выбраковка донорской крови и ее компонентов, менеджмент доноров по результатам скрининга маркеров инфекций». Из года в год выбраковка крови по результатам скрининга маркеров инфекций в отдельных регионах превышает 10 %. (в целом по России — более 4 %). В других развитых странах этот показатель — в 5-40 раз ниже. Несмотря на внедрение высокочувствительных диагностикумов, мы не изменили преаналитический этап. Необходимы определенные режимы центрифугирования сыворотки или плазмы с целью удаления взвешенных частиц (единичных тромбоцитов, нитей фибрина, микровезикул и пр.), приводящих в ложноотрицательному результату иммуноферментного теста. Необходимо внедрить повторное исследование начально реактивных образцов для определения судьбы заготовленной крови. А инфекционный статус донора нужно определять по результату подтверждающего исследования. Интересный обмен опытом состоялся по технологии вклеивания этикетки гемокомпонента в историю болезни. При отклеивании этикетка часто повреждается, остатки трансфузионной среды, необходимые на предмет расследования возможных осложнений хранят в немаркированных контейнерах — с риском перепутывания. В некоторых регионах этикетки не отклеивают, а номер дозы переписывают в историю болезни. Интересен опыт Самарской областной станции переливания крови, разработавшей этикетку с флаером. По словам врача-реаниматолога Людмилы Иващенко неприклеенная часть этикетки легко отрывается и аккуратно приклеивается в карту пациента. Продолжается практика приглашения на семинар лекторов смежных клинических специальностей. На этот раз взглядом со стороны на эффективность трансфузий поделился доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного медицинского университета Сергей Бобовник. Он отметил, что современные плазмозамещающие растворы существенно снижают традиционную потребность клиники в донорской плазме. Участники семинара отметили неоднозначность схем инфузионно-трансфузионной терапии, в основе которых лежит объем кровопотери. Во-первых, сложно учесть объем излившейся крови. Во-вторых, гематокрит изливающейся крови меняется. Столь же неоднозначно была воспринята информация о случае передачи сифилиса со свежезамороженной плазмой в архангельской клинике. О посттрансфузионном сифилисе в мировой литературе не сообщалось уже несколько десятилетий. Обычная бледная спирохета при замораживании погибает. Не вывелся ли на севере морозоустойчивый штамм? Об обеспечении безопасности персонала и обращении с биологическими отходами рассказала руководитель службы качества Калининградской областной станции переливания крови Фаина Антропова. И в этом чрезвычайно важном вопросе не всегда применяются стандартные, научно обоснованные решения. Казалось бы, простой вопрос: как часто при работе с донорами нужно менять перчатки? В США и Японии использование перчаток эксфузионистом вовсе не обязательно. Там полагают, что доноры — здоровые люди, заразиться от которых невозможно. Полярный подход практикуется в некоторых российских регионах — надзорные органы требуют менять перчатки после каждого донора. К дискуссии подключился профессор-инфекционист, председатель Берлинского медицинского общества Хельмут Хан. Он пояснил, что особо внимательно к целостности перчаток должны относиться медицинские работники с повреждениями кожи рук. Перчатки предназначены для защиты медика. Если они не порвались, то менять их после каждого донора нерационально и накладно. Даже для Германии. Лучше деньги потратить на что-то нужное. Повышение зарплаты, например. Параллельно симпозиуму проводилась выездная донорская сессия. Специалисты Центральной станции переливания крови ФМБА России заготовили 68 доз крови от сотрудников Пироговского центра. Все заготовленные эритроциты будут переданы в клинику бесплатно. Во время донорской сессии была апробирована новая российская продукция для службы крови — антисептические спиртовые салфетки, для дезинфекции локтевого сгиба донора. По словам Елены Бусуриной, использование данной продукции не требует лицензии на обращение этилового спирта. «Изюминкой» семинара стало участие одного из признанных в мире экспертов вирусной безопасности гемотрансфузий, руководителя отдела молекулярной вирусологии Института Пауля Эрлиха — доктора Миши Нюблинга. Институт Пауля Эрлиха наделен германским правительством полномочиями лицензирования и контроля заготовки крови, получения ее компонентов и препаратов. Соответственно, и отдел вирусологии занимается не только научными, но и прикладными проблемами безопасности службы крови. Периодически проводятся испытания чувствительности тест-систем, зарегистрированных для серологического скрининга инфекций у доноров. По результатам последних испытаний с германского рынка были удалены наименее чувствительные тесты: для скрининга HBs-антигена — 6 из 21, антител к вирусу гепатита С — 4 из 11, антител к ВИЧ — 2 из 17. В 1989-1997 годах выявлены шесть случаев группового инфицирования реципиентов препаратов крови. Максимально, более 250 человек, в 1993-1994 гг. заразились вирусным гепатитом С лица, получившие внутривенный иммуноглобулин, фракционированный по Кону. При ретроспективном исследовании в пулах плазмы-сырья методом геном-амплификации (nucleic acid amplification technologies, NAT) была обнаружена РНК вируса гепатита С. В эксперименте было показано, что фракционирование плазмы по Кону недостаточно снижает вирусную нагрузку инфицированного сырья. Это послужило основой для принятия Евросоюзом решения о валидации этапов инактивации вирусов в процессе производства препаратов плазмы. В 1999 году в Европейскую Фармакопею включено положение об обязательном скрининге РНК вируса гепатита С в производственных пулах плазмы с чувствительностью менее 100 МЕ/мл. А производители препаратов на добровольной основе внедрили такой скрининг в отношении ВИЧ и вируса гепатита В. В архиве института хранятся образцы всех германских пулов плазмы. При ретроспективном исследовании РНК вируса гепатита С выявлена в 155 из 873 (17,8 %) пулов плазмы, приготовленных до внедрения NAT-скрининга, и лишь в 1 из 331 (0,3 %) пула, приготовленных до внедрения NAT-скрининга. В отношении ВИЧ и вируса гепатита В аналогичные показатели сократились с 0,7 % и 0,5 %, соответственно — до нуля. NAT-тестирование внедрено в Германии и в скрининг донорской крови, предназначенной для переливания. Минимальный уровень чувствительности тестов в расчете на одну донация установлен: с 01.04.1999 для РНК вируса гепатита С- 5000 МЕ / мл (или 20000 копий / мл), с 01.05.2004 для РНК ВИЧ — 10000 МЕ / мл (или 5000 копий / мл). При обследовании 40,8 миллионов донаций выявлены 92 образца крови, содержащей РНК вируса гепатита С в отсутствие антител, выявляемых серологически. Распространенность таких случаев составила 1 на 440 000 донаций. В Институт Пауля Эрлиха поступает информация о случаях инфицирования реципиентов компонентов крови. До внедрения скрининга генома, в 1990-1998 гг. было выявлено 59 посттрансфузионных гепатитов. После 1999 года — один. Этот случай стал предметом глубокого анализа. Инфекцию получил реципиент эритроцитов, а сохранившийся контейнер с плазмой позволил тестировать этот низкотитражный образец на всех двенадцати зарегистрированных в Европе системах скрининга РНК. Установлено, что даже при исследовании отдельного образца может быть получен отрицательный результат при наличии в крови вируса, в достаточном количестве для развития инфекции у реципиента. При обследовании 19 миллионов донаций выявлены 11 образцов крови, содержащей РНК ВИЧ в отсутствие антител, выявляемых серологически. Распространенность таких случаев составила 1 на 1700000 донаций. До внедрения скрининга генома, в 1997-2004 гг. было выявлено 4 посттрансфузионных ВИЧ-инфекции. После 2004 года — один. Этот случай также явился определенным вызовом для оценки адекватности действующих правил. Некоторые системы скрининга РНК ВИЧ не выявили данный вирус с тремя участками мутаций. Таким образом, высокая специфичность NAT обусловливает уязвимость этой технологии. Очевидно, что безопасность крови повысится при дополнении скрининга маркеров инфекций технологиями инактивации патогенов в компонентах донорской крови. Из наиболее актуальных для практики новых разработок в Институте Пауля Эрлиха сейчас активно исследуются технологии инактивации патогенов в концентратах тромбоцитов. Наличие рутинных NAT-лабораторий повышают готовность системы здравоохранения к новым угрозам. Пример — распространение в США вируса Западного Нила. Этот вирус распространяют утки, зимующие в Африке. Никогда в США инфицированные утки не долетали. В 1999 году первые случаи инфекции зарегистрированы в районе Нью-Йорка, а к 2003 году случаи инфекции человека и животных распространились на всю территорию страны. Были зафиксированы случаи передачи вируса с донорской кровью. Однако в американской службе крови NAT-лаборатории уже работали, что позволило в течение нескольких месяцев внедрить скрининг доноров на наличие генома вируса Западного Нила и выявить более двух тысяч доноров с бессимптомной виремией. В июне состоится XXXI Всемирный конгресс Международного общества переливания крови. Эти интересные конгрессы проводятся на английском языке, что является небольшой проблемой для врачей из России и других постсоветских государств. По инициативе Президента конгресса профессора Эрхарда Зайфрида (о его визите в Россию см. «МГ» № 7, 4.02.2009) впервые будет организован специальный симпозиум с синхронный переводом на русский язык. Форум Коха-Мечникова принял решение о выделении нескольких грантов на участие в конгрессе российских трансфузиологов, активно участвующих в модернизации службы крови. Симпозиум в Берлине состоится 27 июня. Его первую часть решено провести в Пироговском центре 24-25 июня в формате традиционного семинара «Новое в трансфузиологии: руководящие документы и технологии».
Сергей Сидоров
Кафедра трансфузиологии ИУВ
Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова
Москва
