Применение Глиатилина в комплексном лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму

Даминов В.Д., Германович В.В. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, Москва

Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенным видам травматической патологии, составляя около 40% от всех видов травматических повреждений и является одной из главных причин приводящих к смертности и инвалидизации населения. Среди получивших травму, преобладают дети и лица молодого возраста [1,2]. Высокая летальность и длительная нетрудоспособность определяют важность данной нозологической патологии. К не менее значимым в социальном и экономическом отношении относятся последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента и нередко приводя к стойкой инвалидизации [5]. Прогноз при сотрясении и ушибе мозга легкой степени обычно благоприятный. У ряда больных развиваются астенизация, головные боли, вегетососудистая дисфункция, нарушения статики, координации и другая неврологическая симптоматика. При ушибе мозга тяжелой степени прогноз нередко неблагоприятный. Смертность достигает 15-30% [1,3]. Среди выживших отмечается высокий уровень инвалидизации, ведущими причинами которой являются психические расстройства, двигательные и речевые нарушения. Однако при адекватной тактике лечения, если отсутствуют отягчающие обстоятельства и осложнения, спустя 3-6 нед наблюдается регресс внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов, а также очаговой неврологической симптоматики [4]. Выраженность когнитивных и поведенческих нарушений в отдаленном периоде ЧМТ определяются исходной степенью ее тяжести и затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, исполнительные фенкции, зрительно-пространственное восприятие. Актуальным направлением нейротравматологии является усовершенствование методов комплексного медикаментозного лечения как в острый период, так и для коррекции последствий травмы. Одно из ведущих мест в лечении занимает медикаментозная терапия, направленная на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности с применением современных нейропротекторов [1,6]. Это может быть достигнуто путем применения комбинированных препаратов, имеющих несколько «точек приложения». Целью данного исследования было изучение влияния препарата Глиатилин, одного из эффективных современных комбинированных препаратов, оказывающих выраженное ноотропное, антигипоксическое, психостимулирующее действие.

Материал и методы

Характеристика обследованных больных. В исследование были включены 116 человек (84 мужчины и 32 женщины) в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 34,2+2,3 года) с черепно-мозговыми травмами средней степени тяжести в соответствии с критериями включения и исключения (табл. 1).

Таблица 1. Критерии включения и исключения из исследования.

Больные получали стандартизированный 3х-недельный курс терапии, различаясь только по одному компоненту:

  • 1 группа (основная) состояла из 32 больных (20 мужчин и 12 женщин) в остром периоде среднетяжелой черепно — мозговой травмы. Глиатилин назначался внутривенно капельно дозе 2000мг с 2-х по 14 сутки, затем перорально в дозе 800мг в сутки с рекомендацией дальнейшего приема в течение 2 месяцев.
  • 2 группа (основная) 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин ) с последствиями среднетяжелой ЧМТ в качестве нейропротекра получали глиатилин перорально в дозе 800мг в сутки в течение всего курса лечения с дальнейшей рекомендацией приема до 2 месяцев. Пациенты 3 и 4 групп не получали глиатилин (группы контроля).
  • 3 группа. 23 больных (16 мужчин и 7 женщин) в остром периоде среднетяжелой черепно — мозговой травмы.
  • 4 группа. 27 больных (18 мужчин и 9 женщин) с последствиями среднетяжелой ЧМТ.

Методы исследования

Всем больным в 1-й и 21-й день исследования проводилась оценка неврологического и нейропсихологического статуса, церебральной гемодинамики (транскраниальная допплерография), МРТ или КТ головного мозга, ЭЭГ, лабораторная диагностика. При исследовании неврологического статуса проводилась балльная оценка выраженности субъективных симптомов: головной боли, головокружения, шума в ушах, нарушения сна, утомляемости и степени снижения памяти. Для этого использовали 5-шаговые балльные рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого субъективного симптома (от 0-нет нарушений до 4-грубые нарушения). Для объективизации неврологического дефицита была использована шкала Barthell. Для оценки внимания использовали пробу Бурдона, для исследования памяти — пробу Лурия с воспроизведением 10 не связанных по смыслу слов. Исследование показателей церебральной гемодинамики проводили с помощью транскраниальной допплерографии на приборе «Ангиодин» фирмы «Биосс» (Зеленоград).

Результаты и обсуждение

Из исследования были исключены 4 пациента в остром периоде травмы. Причиной исключения была необходимость коррекции стандартной терапии, не связанной с развитием побочных эффектов. Только у одного больного группы 1 и 2х пациентов группы 3 на фоне приема Глиатилина были отмечены диспепсические явления, вероятно, обусловленные допаминэргической активацией. На фоне проводимой терапии отмечена динамика субъективных симптомов (табл. 2).

Таблица 2. Динамика среднего балла в выраженности субъективных симптомов.

* - различия до и после лечения являются значимыми (р<0,05)

В группе 1 отмечено достоверное (р < 0,05) уменьшение как среднего рейтингового балла по оценке выраженности головной боли, головокружения, снижения памяти и повышенной утомляемости, так и число больных, у которых оценки по этому показателю превышали один балл, т.е. жалоба отсутствует или беспокоит редко. В группе 2 больных выявлено достоверное отличие в распределении больных по выраженности жалоб от 0 до 4 для симптомов головная боль, шум в голове и утомляемость (р < 0,05). В группах сравнения имела место менее отчетливая положительная динамика состояния. Результаты воздействия фармакотерапии на очаговый неврологический дефицит, оцененные по интегрированной шкале Barthell, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика выраженности неврологического дефицита (в баллах по шкале Barthell).

* - различия до и после лечения являются значимыми (р < 0,05)

Как видно из представленных данных, только у больных в остром периоде ЧМТ отмечено достоверно значимая положительная динамика неврологического дефицита, более выраженная в группе 1. Возможно, это обусловлено действием глиатилина на холиновые рецепторы, улучшением передачи нервных импульсов и пластичности нейрональных мембран. При этом достоверного отличия динамики неврологического дефицита в группах позднего периода не зарегистрировано. Вероятно, это связано с тем, что регресс очаговых неврологических нарушений в большей степени обусловлен проведением стандартных комплексов физической реабилитации, и в меньшей степени зависит от действия исследуемого препарата. Результаты проверки внимания обследованных больных представлены в таблице 4.

Таблица 4. Динамика восстановления внимания (по данным теста Бурдона).

* - различия до и после лечения являются значимыми (р < 0,05)

Как видно из представленной таблицы, у больных исходно отмечено значительное расстройство внимания, проявляющееся неустойчивостью и истощаемостью, вплоть до невозможности концентрации на каком-либо виде деятельности. После проведенного лечения показатели имели тенденцию к улучшению, однако, не достигали нормальных значений. При этом различия являлись значимыми лишь у пациентов первой и второй групп. Для исследования процессов памяти использовали пробу Лурия с воспроизведением 10 не связанных по смыслу слов. Результаты приведены в таблице 5.

Таблица 5. Динамика восстановления мнестических процессов (по данным пробы Лурия).

* - различия до и после лечения являются значимыми (р < 0,05)

Как видно из приведенных в таблице данных, исходно у всех больных наблюдалось достоверное снижение кратковременной и долговременной памяти, продуктивности процессов запоминания. После проведенного лечения улучшение мнестических функций была достигнута во всех группах, однако наиболее значимая положительная динамика отмечена во второй группе. При исследовании допплерографических показателей в группе 1 (Глиатилин) отмечена статистически достоверная позитивная динамика пульсационного индекса (PI) в средней мозговой артерии и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии (по данным ТКД) на гиперкапнию (таблица 6). Подобная динамика наблюдалась в группах 2 и 3, т.е. у пациентов в остром периоде травмы при проведении базовой терапии, и у больных отдаленного периода под воздействием глиатилина.

Таблица 6. Динамика пульсационного индекса (PI) в средней мозговой артерии и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии на гиперкапнию (KPCO2).

* - различия до и после лечения являются значимыми (р < 0,05)

Таким образом, на фоне приема Глиатилина позитивная динамика основных неврологических и нейропсихологических параметров была отмечена уже через 3 недели. Применение базового курса патогенетической и симптоматической терапии (группы 3 и 4) так же приводило к положительной динамике показателей, не всегда достигающих устойчивого достоверного отличия от показателей до лечения, возможно, из-за меньшего числа больных в этих группах. Механизм действия препарата основан на том, что при попадании в организм под действием ферментов происходит его расщепление на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетихолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения. Нейропротективная эффективность глиатилина в большей степени, наблюдется в коре больших полушарий и в мозжечке, что обусловлено его тропностью к холинергическим структурам в нервной системе. В остром периоде черепно-мозговой травмы у больных с сохранными механизмами ауторегуляции мозгового кровотока глиатилин способствует увеличению линейной скорости кровотока на стороне поражения, нормализует спонтанную биоэлектрическую активность мозга, увеличивает толерантность нейронов к ишемическому воздействию, способствует более быстрому восстановлению сознания. Аналогичные данные получены и другими авторами [7,8]. В нашем исследовании динамический контроль состояния больных раннего восстановительного периода ишемического инсульта позволил объективизировать клиническую ценность препарата как в остром периоде черепно-мозговой травмы, так и при лечении ее последствий. Отчетливое действие препарата наступает уже после нескольких дней приема и сохраняется в течение всего периода лечения.

Литература:

  1. Леонид Лихтерман. Черепно-мозговая травма- итоги. Медицинская газета № 16, 2000, века.
  2. Е.С. Чикина, В.В.Левин, Черепно-мозговые травмы: применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии, «Русский врач» "" № 11 2005г.
  3. Заболеваемость населения России в 2003 году: статистические материалы. В 2 ч. — Ч. II. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 176 с.
  4. Лихтерман Л.Б. Очаговые ушибы головного мозга // Медицинская газета. — 2001, № 20-21.
  5. EuroQol Group. EuroQoL: a new facility for the measurement of heath-related quality of life // Health Policy. — 1990; 16: 199-208.
  6. Р. Мартуза, М. Проктор. Черепно-мозговая травма, Глава 12
  7. Одинак М.М., Вознюк И.А. Применение глиатилина при острой черепно-мозговой травме. Воен.Мед Ж. 32, 2000, М
  8. Савченко А.Ю., Власов А.М. Глиатилин в комплексном лечении черепно-мозговой травмы. Омск. Материалы ежегодной научно-рактической конференции 1999г
  9. Потеряева Е.Л., Третьяков С.В. нарушение сознания в остром периоде ЧМТ. Новосибирск, НМГА, 2003г.