Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Уварова О.А., Канкулова Е.А.
Вестник восстановительной Медицины. -2011. - №3. - С.27-31
Индекс УДК 615.4+616-089.227
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Введение

Большая распространенность инсультов и высокая частота инвалидизирующих постинсультных осложнений является серьезной социальной проблемой и обуславливает поиск новых методик восстановительного лечения [1, 4]. Методики лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, электромиостимуляции, роботизированной ме-ханотерапии являются стандартом реабилитационного лечения пациентов с поражением центральной нервной системы. Роботизированные комплексы позволяют выполнять сразу несколько задач восстановительного лечения и повышают эффективность реабилитационных мероприятий. Роботизированный поворотный стол «Erigo» («Hocoma», Швейцария) позволяет одновременно проводить вертикализацию пациента, движения в нижних конечностях, имитирующих процесс ходьбы, и циклическую нагрузку на нижние конечности [5]. Одним из приоритетных направлений оптимизации процесса двигательной реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, является сочетанное применение различных реабилитационных технологий. В нашем исследовании мы проводили оценку эффективности комбинированного применения роботизированного стола-вертикализатора «Erigo» и электромиостимуляции на модуле Motionstim 8 (Medel), синхронизированном с работой «Erigo».

Цель проведенного нами исследования — оценка центральной и церебральной гемодинамики при сочетанном применении аппаратного комплекса «Erigo» и динамической ФЭС у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта.

Материалы и методы

В исследование было включено 104 пациента (61 мужчина и 43 женщины) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 48,3±1,2 года) в остром периоде ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Сроки от дебюта инсульта до начала реабилитации составили 4,6±1,2 суток. У всех пациентов были выявлены двигательные нарушения в виде центрального гемипареза, у 34% — чувствительные нарушения по гемитипу, у 25% — вестибулоатактический синдром. Исключались пациенты с выраженной гипертензией (АД выше 160/100 мм рт.ст.) и гипотензией (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжелым общим состоянием (NIHSS >16 баллов), нарушением сердечного ритма и наличием электрокардиостимулятора, гемодинамически значимыми стенозами (стеноз СМА > 70%), декомпенсированными сопутствующими соматическими заболеваниями, декомпенсированными сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, выраженными контрактурами и пролежнями. Для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате Cardioscreen 1000 (Niccomo, USA). Метод предназначен для неинва- зивных измерений и мониторинга гемодинамических параметров. В основе метода лежит определение синхронизированных с пульсом колебаний объема кровотока в грудной аорте по отношению к изменению электрическо-го сопротивления (импеданса) грудной клетки. Регистрировались систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем сердца. Для количественной оценки параметров церебрального кровотока всем пациентам до начала восстановительного лечения и после проведения реабилитационной терапии была проведена ультразвуковая допплерография СМА на стороне поражения. Мониторинг церебрального кровотока проводился всем пациентам во время проведения тренировки на аппаратном комплексе «Erigo». Исследование проводилось на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 МГц. Определяли максимальную систолическую, конечную диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока, а также индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI). Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS 11.0 for Windows. Использовались методы параметрической статистики (при нормальном распределении признаков) и непараметрической статистики (при ненормальном распределении признаков). Все пациенты были разделены на однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа 1 (n=55), группа 2 (n=49). Всем больным проводилось комплексное медикаментозное лечение острого периода инсульта и стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия, роботизированная механотерапия на аппаратном комплексе «Erigo»). Дополнительно больным 1-й (основной) группы во время занятий на системе «Erigo» проводилась функциональная электростимуляция от модуля Motionstim 8 (Medel). Больные 2-й группы получали комплексное лечение без включения в него функциональной стимуляции и являлись группой контроля. Процедура роботизированной механотерапии проводилась ежедневно от 20 до 30 минут в течение 20 дней. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в вертикальное положение от 10 до 30 градусов при скорости 38–40 шагов в минуту. На-грузка на нижние конечности была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия больные постепенно переводились в вертикальное положение до 60 градусов при скорости 40–56 шагов в минуту. В последующие 14 занятий пациенты вертикализировались до 80 градусов. Сеансы стимуляции у пациентов основной группы проводились на аппарате Motionstim 8 (Medel). Модуль имеет 6 независимых каналов стимуляции. Каждый канал прикрепляется к: четырехглавой, двуглавой мышцам бедра, икроножной мышце левой и правой нижней конечности, соответственно. Мощность стимуляции варьировалась от 5мА до 100мА. Стимуляция проводилась ежедневно, в течение всего курса реабилитации.

Результаты исследования

На момент начала восстановительной терапии степень пареза нижней конечности у больных, перенесших инсульт, составляла в 1-й группе — 2,80 ± 0,21 балл, во 2-й группе — 2,79 ± 0,23 балла. При исследовании центральной гемодинамики до начала проведения реабилитационных мероприятий обна-ружена умеренная артериальная гипертензия у большинства пациентов двух групп. Только у 4 (8,3%) пациентов АД имело исходно нормальные величины. По литературным данным (Кузнецов А.Н., 2006; Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е., 2008), повышение АД отмечается у большинства больных в первые дни после инсульта, при этом не только у больных с артериальной гипертензией, но и при исходно нормальном уровне АД [2-3]. Показатели ударного объема были в пределах нормальных значений у пациентов двух групп (табл. 1). Показатели кровотока в пораженной СМА у пациентов обеих групп не выходили за пределы нормальных значений, но были приближены к нижней границе нормы (табл. 2). Анализ состояния двигательной функции после проведенного лечения показал положительную динамику у пациентов обеих групп постинсультных больных. На 20-й день проведения комплексного медикаментозного и восстановительного лечения отмечалось снижение степени пареза, выраженности чувствительных нарушений и ве-стибулоатактического синдрома. На 20-й день проведения реабилитационных мероприятий зафиксировано умеренное снижение АД систолического и дистолического у пациентов 1-й и 2-й групп. Снижение АД является закономерным процессом в патогенезе ишемического инсульта, а также следствием адекватной медикаментозной терапии (табл.1.) [2–3] .

При проведении контрольной допплерографии пораженной СМА в основной 1-й группе после курса восстановительного лечения (20-й день) отмечалось повышение линейной скорости кровотока: максимальная ССК повысилась на 17,3%; конечная ДСК на 15,7%; средняя ЛСК повысилась на 9%. Индекс пульсации снизился на 15,7%, индекс циркуляторного сопротивления снизился на 7,5%. У пациентов 2-й группы также отмечалось повышение показателей максимальной ССК на 8%; конечной ДСК на 2,5% и средней ЛСК на 5,3% и снижение индекса пульсации на 1,5% и циркуляторного сопротивления на 2,3%, но различия не были статистически достоверны (табл.2.).

Во время проведения процедуры роботизированной механотерапии у пациентов обеих групп не выявлено выраженных и стойких изменений показателей системной гемодинамики. Во время занятия артериальное давле-ние не достигало критических значений (АД систолическое не выше 160 мм рт. ст., АД диастолическое не ниже 80 мм рт. ст.) (рис.1, 2). Ни у одного из пациентов двух групп при вертикализации не было зафиксировано орто-статических реакций. Необходимо заметить, что у пациентов 1-й группы при сочетанном применении роботизированной механотерапии и ФЭС отмечалось незначительное снижение АД систолического (не более 30% от исходного уровня) с последующим нарастанием до исходного уровня и умеренным повышением во время вертикализации. Можно предположить, что это является результатом элекромиостимуляции, усиления кровотока в нижних конечностях и перераспределением объема циркулирующей крови. Подобные результаты были получены в исследовании Сhi L., Masani K., Miyatani M. (Канада, 2010г.) [6]. При изучении показателей церебральной гемодинамики у пациентов 2-й группы во время сеанса роботизированной механотерапии было зафиксировано кратковременное снижение линейной скорости кровотока на 1-й минуте вертикализации с последующим нарастанием до исходных величин и стойким повышением во время вер-тикализации (рис. 2). Снижение линейной скорости церебрального кровотока было кратковременным и, вероятно, связано с рефлекторным снижением церебрального сосудистого сопротивления. Последующее повышение линейной скорости кровотока коррелировало с повышением систолического и диастолического артериального давления. У пациентов 1-й группы при сочетанном применении роботизированной механотерапии и ФЭС отмечалось повышение ССК не более 35% от исходного уровня (рис. 1) и последующие незначительные колебания ССК в процессе тренировки. Повышение линейной скорости кровотока может быть следствием усиленной афферентации, поступающей с нижних конечностей в процессе их целенап-равленной тренировки с сочетанием ФЭС [9].

Отдаленные результаты

Через 3 месяца мы оценили степень изменений в двигательной сфере у 37 пациентов (22 мужчины и 15 женщин), что составило 36% от первоначального количества больных, включенных в исследование. Оценка состояния двигательной функции больных включала в себя: клинический неврологический осмотр; шестибалльную шкалу мышечной силы, индекс ходьбы Хаузера. Количество пациентов из 1-й группы составило 18 человек, из второй — 19. На момент повторной госпитализации терапии у больных 1-й группы отмечалось дальнейшее уменьшение степени пареза, с 2,80 ±0,21 балла до 3,18 ± 0,21 балла. Во второй группе также отмечалась положительная динамика, однако она была менее выражена: степень пареза нижней конечности у больных во 2-й группе группе уменьшилась с 2,79 ± 0,23 балла до 2,91 ± 0,23 балла. При включении функциональной электростимуляции в программу ранней реабилитации мы отмечали более эффективное восстановление функции передвижения по индексу ходьбы Хаузера. Из 18 человек первой группы — 4 больных относились к категории 6 и 6 больных — к категории 5, 5 — к категории 4, и 3 — к третьей. Пациенты 2 группы — 19 больных, — состояние двигательной функции у 2 пациентов соответствовало седьмой градации, 4 больных шестой. Шесть человек относились к категории 5 и 6 — к категории 4 индекса ходьбы Хаузера. Таким образом, применение функциональной элек-тростимуляции в остром периоде полушарного ишемического инсульта улучшает восстановление функции движения в отдаленном периоде более эффективно, чем традиционная роботизированная кинезотерапия.

Заключение

Функциональная электростимуляция (ФЭС) нейромышечного аппарата является высокоэффективным способом коррекции двигательных нарушений у пациентов с поражением центральной нервной системы. Существует два различных варианта ФЭС: изометрическая ФЭС — проводится в покое и динамическая ФЭС — проводится в процессе тренировки на циклических тренажерах и роботизированных комплексах, имитирующих физиологиче-ский паттерн ходьбы. В нашем исследовании динамическая ФЭС прово-дилась одновременно с вертикализацией пациента на аппаратном комплексе «Erigo». В процессе проведения работы была установлена большая эффективность сочетанного применения роботизированной механотерапии и ФЭС в отношении восстановления мышечной силы в паретичной конечности по сравнению со стандартным курсом реабилитации. После окончания курса восстановительного лечения не выявлено выраженных и стойких изменений показателей центральной гемодинамики у пациентов двух групп, что свидетельствует о безопасности применения метода, что подтверждает проведенные ранее исследования [7–8]. По данным транскраниальной допплерографии, на 20-й день реабилитационных мероприятий отмечалось повышение линейной скорости кровотока и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления у пациентов двух групп, но статистически достоверными эти отличия были у пациентов 1-ой группы. Таким образом, сочетанное применение роботизированной механотерапии и динамической ФЭС оказывает позитивное воздействие на церебральный кровоток. Мониторинг церебрального кровотока во время сеанса роботизированной механотерапии у пациентов 2-й группы выявил снижение ЛСК на 1-й минуте вертикализации менее 10% от исходного уровня и усиле-ние кровотока во время вертикализации. У пациентов 2-й группы не было выявлено значительного усиления кровотока во время вертикализации, но не было зарегистрировано снижения ЛСК на 1-й минуте вертикализации. Таким образом, сочетанное применение аппаратного комплекса «Erigo» и ФЭС является безопасным для церебрального кровотока и риск развития ортостатических реакций значительно меньше, чем при вертикализации на аппаратном комплексе «Erigo». Отдаленные результаты показали, что применение функциональной электростимуляции в остром периоде полушарного ишемического инсульта улучшает восстановление функции движения в течение последующих 3 месяцев более эффективно, чем традиционная роботизированная кинезотерапия.

Список литературы

1. Горбешко Г. А., Кочетков А. В., Усольцева Н. И. Сочетанное применение ФПЭС и реабилитационного велотренажера у пациентов с ПСМТ// Медицинский алфавит. — 2008. — № 1. — С. 6–7.

2. К узнецов А.Н. Лечение инсульта в Пироговском центре // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. —2006. — № 1. — С. 63–65

3. К узнецов А.Н. Коррекция артериального давления в остром периоде инсульта // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2006. —Т1. — № 3. — С. 14–16.

4. Реабилитация неврологических больных / А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 560 с.: ил.

5. Ч ерникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств («Эриго» и «Локомат») в ранние сроки после ишемического инсульта // Вестник восстановительной медицины. 2008; 5: 73–75.

6. Chi L., Masani K., Miyatani M., Thrasher A.T. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table to improve orthostatic tolerance. // J. Electromyogr. Kinesiol. — 2008. — Vol. 12. — №. 6. — P. 900–907.

7. Luther M.S., Krewer C., Muller F., Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping.// Clinical Rehabilitation. — 2008. — Vol. 22. — № 12. — P. 34–41.

8. Luther M.S., Krewer C., Muller F., Koenig E. Orthostatic circulatory disorders in early neurorehabilitation:A case report and management overview.// Brain Injury. — 2007. — Vol. 21. — № 7. — P. 763–767.

9. Wieser M., Haefeli J., Butler L., Jancke L., Riener R., Koeneke S. Temporal and spatial patterns of cortical activation during assisted lower limb movement.// Experimental Brain Research. — 2010. — Vol. 203. — N.1. — P. 181–191.