Желчно-каменная болезнь, полипоз желчного пузыря

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) выполняется наиболее часто при желчно-каменной болезни (ЖКБ), а также полипах в желчном пузыре.

Печень — самый крупный орган брюшной полости. Одной из её функций является продукция желчи средним объёмом до 1,5 литров в сутки. По печеночным протокам желчь попадает в двенадцатиперстную кишку, где смешивается с ферментами поджелудочной железы, что в последующем обеспечивает процесс пищеварения — расщепления пищи до питательных элементов, которые могут всасываться в кишечнике (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения органов брюшной полости

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и вопреки частому заблуждению среди пациентов, не продуцирует желчь, а служит лишь резервуаром, временным хранилищем малой порции желчи, которая выбрасывается в двенадцатиперстную кишку при приёме пищи.

Рис. 2. Схема строения органов гепатобилиарной зоны

В результате генетически обусловленных индивидуальных свойств печени, погрешности в диете, меняются свойства желчи: она становится более густая, вязкая. Также нарушается функция желчного пузыря, ухудшается его сократительная способность. В результате совокупности этих факторов желчь застаивается в желчном пузыре, выпадает осадок, который, как снежный ком, со временем превращается в конкремент или множественные конкременты — развивается желчно-каменная болезнь. Камни в желчном пузыре могут приводить к грозным жизнеугрожающим осложнениям: воспалительным изменениям в стенке желчного пузыря, миграции конкрементов в печеночные протоки (холедохолитиаз) с последующим развитием желтухи, воспаления в стенках желчных протоков, острого панкреатита, панкреонекроза, инфекции кровотока вплоть до летального исхода. Поэтому очень важно своевременно проводить лечение.

Лечение. Единственным возможным и правильным вариантом лечения хронического калькулёзного холецистита является операция по удалению желчного пузыря. При наличии конкрементов в полости желчного пузыря, тяжести или дискомфорта в области правого подреберья и, тем более, при ранее возникающих приступах болей или подтвержденных обострениях хронического холецистита, необходимо как можно раньше выполнить плановое оперативное лечение.

Плановая операция подразумевает определение показаний к операции на амбулаторном осмотре хирургом стационара, назначение даты операции и последующее проведение предоперационного обследования и подготовки. Пациенты оперируются полностью обследованные, в «холодном» периоде, что минимизирует риски возникновения осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

В Хирургическом отделении Пироговского Центра плановое оперативное лечение проводится преимущественно лапароскопическим способом. Под общим наркозом вводятся специальные тонкие инструменты, из окружающих тканей выделяется желчный пузырь. Далее при помощи титановых клипс обрабатываются основные значимые структуры (желчный проток, пузырная артерия), желчный пузырь отделяется от своего ложа в печени и удаляется из брюшной полости вместе с его содержимым в специальном контейнере, ушиваются послеоперационные раны. В то время как пациент пробуждается от общего наркоза, желчный пузырь отправляется в патологоанатомический корпус на гистологическое исследование, результат которого в обязательном порядке нужно будет получить пациентом самостоятельно через неделю после выписки. Через 2 часа после операции пациенты активизируются в палате: поднимаются, ходят, пьют воду, а через сутки при неосложнённом течении послеоперационного периода выписываются домой.

В редких случаях при показаниях во время операции принимается решение о конверсии (переход на открытую операцию), о чём обязательно пациенты предупреждаются перед вмешательством.

Рис. 3. Схема доступа при лапароскопической и открытой операции

Экстренная операция ощутимо тяжелее переносится пациентами и может привести к невозможности выполнения лапароскопической холецистэктомии, необходимости проведения более инвазивного вмешательства или многоэтапных оперативных вмешательств. Перенесённые обострения интраоперационно хирург ощущает практически на себе, ведь ткани внутри организма также реагируют на воспаление: уплотняются, склеиваются друг с другом, что затрудняет выполнение операции и создаёт опасность для пациента вплоть до того, что врач вынужден остановиться и закончить операцию не удалив желчный пузырь, а установив дренажную трубку, с которой несколько месяцев придётся существовать до полного купирования воспаления в желчном пузыре (холецистостомия).

Рис. 4. Схема холецистостомии

Ваша задача, как пациента, заключается в том, чтобы свести к минимуму риск экстренного хирургического вмешательства и своевременно обратиться за плановой помощью.

В послеоперационном периоде рекомендуется длительное соблюдение специальной лечебной диеты (стол № 5), которая поможет наладить работу желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря. Через несколько месяцев многие пациенты возвращаются к своему привычному рациону, но это не отменяет общую рекомендацию по питанию для пациентов с желчно-каменной болезнью, учитывая причины ее возникновения.

В течение 1 месяца после операции рекомендуется ограничить физические нагрузки с целью благоприятного заживления ран передней брюшной стенки.

Попытка растворения камней, их дробление провоцируют миграцию мелких частиц от конкрементов, что приводит пациентов в экстренную операционную с осложнениями желчно-каменной болезни.

Рис. 5. Варианты расположения конкрементов при миграции конкрементов в желчные протоки

Рис. 6. Извлечённый из желчного пузыря конкремент

Практика по удалению конкрементов с сохранением самого желчного пузыря также является пагубной и опасной. Как говорилось выше, причиной развития желчно-каменной болезни, в том числе является и нарушение функции желчного пузыря. Из чего следует, что эвакуация конкрементов не решит проблему, а лишь отсрочит неизбежно приближающееся осложнённое течение желчнокаменной болезни. Кроме того, подобные операции провоцирует ускоренный темп формирования новых конкрементов, повышают риск развития осложнений желчно-каменной болезни и технически осложняют выполнение холецистэктомии в будущем.

Множественные полипы в стенке желчного пузыря с тенденцией к росту, наличием в них кровотока также являются показанием к оперативному лечению из-за повышенного риска возникновения злокачественной трансформации — рака желчного пузыря.

При обнаружении камней в желчных протоках (холедохолитиаза) в первую очередь необходимо извлечь конкременты из желчных путей. Оснащённость нашего стационара всем современным оборудованием позволяет выполнить операцию минимально травматично — при помощи эндоскопа под ультразвуковым и рентгенологическим контролем: эвакуировать конкременты из общего желчного протока через двенадцатиперстную кишку при помощи гастроскопа. Такие методики позволяют избежать открытого вмешательства, травматичных манипуляций на печеночных протоках.

Рис. 7. Схема выполнения холедохолитоэкстракции при помощи эндоскопической аппаратуры

При невозможности выполнения операции малоинвазивным методом проводится открытая операция.

В Пироговском Центре есть всё необходимое оборудование и опыт применения различных методов лечения желчнокаменной болезни, включая самые сложные случаи.