Впервые описал инфекционное поражение «внутренней оболочки сердца» - эндокарда Lazare Reviere в 1646 году. Bouilland, предложил сам термин «эндокардит»; А.А. Остроумов выделил инфекционный эндокардит в качестве самостоятельной инфекционной болезни. Важны работы других зарубежных и отечественных ученых-врачей: Schottmüller´а, обнаружившего в крови больных инфекционным эндокардитом зеленящий стрептококк; Libman´а, Osler´а, описавших «классическую» картину течения септического эндокардита; Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланга, разработавших первые рабочие классификации эндокардитов. Последние десятилетия характеризуются повышенным ростом заболеваемости инфекционным эндокардитом. Ежегодно в мире появляется более 200 000 больных инфекционным эндокардитом. Заболеваемость инфекционным эндокардитом увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жизни. По данным эпидемиологических исследований частота развития инфекционного эндокардита в США и Европе составляет 17-25 случаев на 1 миллион жителей в год. Протезирование клапанов сердца открыло новую эру в лечении больных врожденными и приобретенными пороками сердца. Однако, в связи с этим возникли различные осложнения, наиболее опасным из которых является инфекционный эндокардит протезов клапанов. Даже в лучших клиниках мира это осложнение возникает в 1-4% случаев. Несмотря на успехи в консервативном лечении инфекционного эндокардита в последние годы при ряде форм инфекционного эндокардита летальность достигает 80-100%. Это обусловлено изменением в структуре инфекционного эндокардита: Современное лечение этого заболевания немыслимо без хирургического вмешательства. Успех гарантирован там, где есть четкая взаимосвязь и взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами. Инфекционный эндокардит является самостоятельным заболеванием, обусловленным внедрением инфекции в эндокард. Для развития инфекционного эндокардита необходимы следующие условия:

  1. Исходное повреждение эндокарда.
  2. Бактериемия.
  3. Снижение иммунологической резистентности организма.
Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:
  1. Длительно стоящий катетер в центральной вене.
  2. Струя регургитации при врожденных пороках сердца.
  3. Ревматически измененный эндокард.
  4. Применение наркотиков (взвесь инородных частиц).
  5. Циркуляция микробных токсинов, вирусов.
  6. Цитокины и др.
При врожденных пороках сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, тетрада Фалло и др., струя регургитации способна повреждать эндокард. И чем менее гемодинамически значим порок, тем более опасен он в отношении развития инфекционного эндокардита. Если на подготовленный эндокард попадает микроорганизм, то инфекционный эндокардит развивается с большой вероятностью. Причины бактериемии:
  1. Эндогенная инфекция (очаги хронической инфекции, дисбактериоз кишечника и др.).
  2. Госпитальная инфекция (нагноение раны, катетерный сепсис, нестерильные растворы, нарушение асептики).
  3. Острые респираторные инфекции.
Очагами инфекции, способными вызвать бактериемию у наших больных чаще всего являются: хронический периодонтит, тонзиллит, гайморит, аcne vulgaris, фурункулез. Причиной бактериемии может стать дисбактериоз кишечника, развившийся в результате массивной антибиотикотерапии. Особенно опасен дисбактериоз в плане бактериемии у пациентов с перенесенным гепатитом С в анамнезе, так как вирус гепатита С поражает купферовские клетки печени, являющиеся фагоцитами и пожирающие микроорганизмы, которые транслоцировались в кровеносное русло из кишечника. Бактериемия может обнаруживаться и у совершенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность. Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10 % случаев, а причиной сепсиса они становятся в ~ 2,5 % случаев. Важное значение в развитии инфекционного эндокардита имеет и состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения состояния питания, стрессов может способствовать развитию инфекционного эндокардита. Диагностика инфекционного эндокардита, особенно на ранних этапах развития заболевания, крайне сложна. Именно поэтому стадии заболевания, когда возможен хороший эффект консервативной терапии или выполнение клапансохраняющей операции, чаще всего бывают упущенными. За последние десятилетия клиническая картина инфекционного эндокардита существенно изменилась. Редко встречается клиника, описанная У. Ослером. У большинства пациентов классические периферические симптомы отсутствуют. Поэтому, в 1994 году Durack с соавторами из Дюкского университета предложили другую систему критериев (критерии Дюка). Они модифицировали ранее существовавшие критерии и расширили группы риска заболеваний и состояний, могущих приводить к возникновению эндокардита. Основные клинические проявления инфекционного эндокардита включают три группы симптомов:
  1. Проявления инфекционно-септической интоксикации
    • лихорадка
    • озноб
    • слабость
    • потливость
    • артромиалгии
  2. Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и мышцы.
  3. Специфические осложнения
    • тромбоэмболии
    • гломерулонефрит
    • васкулит
    • периферические симптомы
Клиника инфекционного эндокардита отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40 % больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще. В последние десятилетия все большее значение приобретают «новые» формы инфекционного эндокардита. Это:
  1. Инфекционный эндокардит правых камер сердца
    • у наркоманов
    • нозокомиальные ( катетерные, после имплантации электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе, после наложения вентрикулоатриальлных шунтов для лечения гидроцефалии)
  2. Инфекционный эндокардит клапанного протеза
  3. Абсцессы сердца
Диагностика инфекционного эндокардита основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Диагноз определяется на выявлении:
  1. Лихорадки.
  2. Клапанных поражений сердца.
  3. Тромбоэмболических феноменов
  4. Бактериологическом исследовании.
Необходимо использовать следующие правила бактериологического исследования у больных инфекционным эндокардитом:
  1. Обязательный посев артериальной и венозной крови.
  2. Забор крови до операции по возможности до начала активной антибактериальной терапии.
  3. Количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба.
  4. Использование умеренной физической нагрузки при отсутствии противопоказаний (переход из положения «лежа» в положение «сидя») перед забором крови 3-5 раз.
  5. Забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики, правил посева на анаэробные среды и т.д.
  6. Обязательное бактериологическое исследование операционного материала.
Такой подход позволяет получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции. Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила эхокардиография. Возможность получения пространственно-временной картины состояния морфологических структур сердца позволила значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ, т.е. вегетаций и внутрисердечных абсцессов. В настоящее время эхокардиографию можно проводить тремя различными способами:
  • трансторакальная эхокардиография;
  • чреспищеводная эхокардиография;
  • интралюминарная (внутрисосудистая) внутрисердечная эхокардиография.
Стандартное эхокардиографическое исследование обычно включает в себя использование нескольких режимов:
  • М-модальный;
  • В-модальный;
  • импульсное и постоянно-волновое допплеровское исследование;
  • цветная допплерография.
Наиболее распространенной и чаще всего применяемой в диагностике инфекционного эндокардита сегодня является трансторакальная эхокардиография. Однако в ряде случаев ее выполнению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча: ребра, легкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой, выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения, акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза. Все это приводит к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации структур сердца. Наименее эффективна трансторакальная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита искусственных клапанов, абсцессов сердца и мелких плоскостных вегетаций. В этих случаях большее значение имеет чреспищеводная эхокардиография. Она обладает следующими преимуществами: ультразвуковой датчик прилежит практически прямо к задней поверхности левого предсердия – их разделяет лишь тонкая стенка пищевода и перикард, практически не ослабляющие ультразвуковой сигнал, отсутствие каких-либо акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать практически все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки; при чреспищеводной эхокардиографии используются датчики с частотой 5,0-7,0 Мгц, что позволяет различать и оценивать морфологические структуры размером около 1 мм. Хирургическое лечение. При лечении больного инфекционным эндокардитом всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита является раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях до развития других тяжелых осложнений. Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите.
  1. Острое разрушение клапанов сердца.
  2. Артериальные тромбоэмболии (их опасность или рецидивирование).
  3. Признаки формирования абсцесса сердца.
  4. Грибковый эндокардит.
  5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза (в том числе возникновение гемодинамической параклапанной недостаточности, тромбоэндокардит протеза клапана).
  6. Внутрисердечные и внутрисосудистые очаги инфекции вследствие ранений сердца и крупных сосудов.
  7. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.
Основными задачами операции являются:
  1. Санация камер сердца.
  2. Коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики.
Различают следующие виды санации камер сердца:
  1. Механическая.
  2. Химическая.
  3. Физическая.
Механическая санация - по возможности максимальное удаление вегетаций, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным про­цессом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегета­ций пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов и кальцие­вых конгломератов, абсцессов и т.д.). Химическая санация - обработка камер сердца антисептиками. В результате наших экспериментальных исследований и клини­ческой апробации установлено, что наиболее оптимальным и универ­сальным антисептиком является первомур. Однако следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень осто­рожно. Физическая санация - обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком. Под действием ультразвука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожаю­щие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необратимые изменения. В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности. Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики остаются операции протезирования клапанов. Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфицированных и разрушенных тканей и оставление тканей, из которых будет формироваться опора для оплетки протеза. Более выгодным для больного вариантом является клапаносохраняющая операция. Чаще чем при других локализациях возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана. Показаниями к клапаносохраняющим операциям при этой локализации процесса являются следующие изменения:
  • единичные крупные вегетации на тонкой ножке;
  • краевое поражение створок без перехода инфекционного процесса на основание створок;
  • изолированное поражение задней створки трикуспидального клапана;
  • деструктивные изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилятация фиброзного кольца без обширного поражения створок.
В среднем клапаносохраняющие операции возможны у 7-15% больных. Профилактика инфекционного эндокардита после операции. Её можно разделить на раннюю и отдаленную. К ранней профилактике относится интраоперационная, заключающаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибиотиков в оплетке протеза. Важное значение в профилактике послеоперационного инфекционного эндокардита имеет своевременная и адекватная коррекция сердечной, дыхательной недостаточности, анемии и др. Профилактика и своевременное лечение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их использования также имеют большое значение в предупреждении инфекционного эндокардита после операции. Пациенты, перенесшие инфекционный эндокардит и , тем более оперативное лечение по поводу этого заболевания, относятся к группе риска по развитию рецидива. В связи с этим в отдаленные сроки необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита при различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию ( стоматологических процедурах, эндоскопии и др).