Клиническая демонстрация доложена на заседании Московского городского научного общества терапевтов 11 ноября 2009 г.
 |  |
 |
Тюрин В.П., Мезенова Т.В., Кирюхина Н.А., Усачева Ю.В.
Летальность при инфекционном эндокардите (ИЭ) остается высокой (15-25%), несмотря на внедрение в диагностику заболевания эхокардиографии, применение новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия, хирургического лечения эндокардита. Худшие результаты лечения отмечаются при остром ИЭ, при котором развиваются тяжелые осложнения, препятствующие оказанию помощи в полном объеме. Примером успешного лечения острого ИЭ может быть следующее клиническое наблюдение. Больной А., 16 лет, поступил в ревматологическое отделение НМХЦ 11.03.08г. с жалобами на повышение температуры тела до 38С, умеренную головную боль в затылочной области ,боль в икроножных мышцах, сердцебиение и выраженную общую слабость. Заболел остро 23.02.08, когда ночью появилась выраженная головная боль в затылочной области на фоне повышения температуры тела до 40,5С. В последующие дни сохранялась лихорадка, появились выраженная слабость, артралгии, миалгии, из-за чего не смог самостоятельно передвигаться. 26.02.08 появились геморрагические высыпания на коже правой стопы, ладонных поверхностях кистей, что в сочетании с упорной головной болью было подозрительно на менингококковый менингит. Скорой помощью госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом менингит.
В ан. крови: гем. 134 г/л, л. 16,1х109/л, СОЭ 21 мм/час. В ан. мочи: белок 0,2 г/л, лейкоцитов 12-17 в п/зр, эритроцитов до 25 п/зр. Посев крови и ликвора от 26.02.08 – роста микрофлоры нет. При исследовании спинномозговой жидкости цитоз 288/3, белок 13 г/л. Учитывая слабо выраженный цитоз, заподозрен вторичный характер менингита, предполагался инфекционный эндокардит. Выполнено ЭхоКГ (06.03.08): вегетации на передней створке митрального клапана. Диагностирован инфекционный эндокардит, назначена антибактериальная терапия ванкомицином 2 г/сут, таваником 1 г/сут. Однако сохранялась лихорадка более 38,0С. В связи с этим 11.03.08 переведен в ревматологическое отделение НМХЦ для дальнейшего лечения. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела при осмотре 37,8 С. На коже правой стопы высыпания по типу геморрагических некрозов кожи. В легких дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца звучные, на верхушке систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Живот мягкий, безболезненный, печень выступала из-под края реберной дуги на 2см. Селезенка перкуторно увеличена, не пальпировалась. Ан. крови 12.03.08: гем. 129 г/л, л. 10,4х109/л, п-6%, с – 59%, л – 30%, м – 4%, э-1%, тромбоциты 324 тыс., СОЭ 40 мм/час. Посевы крови и ликвора роста микрофлоры не дали. Исследование ликвора от 12.03: прозрачный, без осадка, белок 0,34 г/л, цитоз 10/3, подтвердило положительную динамику течения менингоэнцефалита. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки без патологии. УЗИ органов брюшной полости – увеличение селезенки 13х 6 см.
Трансторокальная ЭхоКГ ( 11.03.08): у основания передней створки митрального клапана со стороны левого предсердия конгломерат вегетаций размером 1,9х1,1 см, митральная регургитация 3 ст.
МРТ головного мозга (11.03.08): в белом веществе головного мозга субкортикально в лобно-теменной области справа определяются округлые и линейные очаги с перифокальным отеком размерами от 3 до 10 мм.
У пациента подтвержден диагноз острого инфекционного эндокардита, недостаточность митрального клапана 3 ст, церебральная эмболия с развитием менингоэнцефалита. Была продолжена терапия ванкомицином и таваником, на фоне которой сохранялась фебрильная лихорадка до 38,5С, в связи с чем проведена смена антибактериальной терапии на линезолид 1,2 г/сут. Однако на фоне терапии сохранялась лихорадка 37,8С. Наличие неконтролируемой инфекции, перенесенная эмболия, наличие крупной вегетации на митральном (наиболее эмбологенном) клапане, явились показанием к протезированию клапана. Осмотрен кардиохирургом. На 7 сутки пребывания в стационаре больному выполнена операция (академиком РАН Шевченко Ю.Л.) санации камер сердца, протезирование митрального клапана протезом Мединдж – 25 в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Интраоперационно у основания передней створки митрального клапана обнаружен абсцесс диаметром до 1 см. В послеоперационном периоде продолжена терапия ванкомицином 2 г/сут, ципрофлоксацином 0,8 г/сут. На фоне терапии сохранялась лихорадка до 37,9С. В связи с этим пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки:
 |  |
В средней доле правого легкого массивный участок снижения воздушности легочной ткани с очагами инфильтрации, занимающий практически весь объем доли. Диагностирована госпитальная пневмония в средней доле правого легкого. Учитывая сохраняющуюся лихорадку, проведена смена комбинированной антибактериальной терапии на тиенам 2 г/сут в сочетании с линдацином 2г/сут. Лишь после назначения авелокса 0,4 г/сут с римфапицином 0,6 г/сут достигнута стойкая нормализация температуры тела, исчезновение инфильтративных изменений в легких. Нормализовались лабораторные показатели: гем. – 126 г/л, лейк. 8,1х109/л, п - 1%, с – 38%, СОЭ 12 мм/час. Контрольная чрезпищеводная ЭхоКГ без патологии. В течение последующих 1,5 лет рецидива инфекции не было. Температура тела, ЭхоКГ, лабораторные показатели в норме. Клиническое наблюдение представлено острым по началу инфекционным эндокардитом, при котором летальность приближается к 100%. Антибактериальная терапия как и в нашем наблюдении, редко бывает эффективной. Обычно в ранние сроки, особенно при поражении митрального клапана, развиваются множественные эмболии. Хирургическое лечение должно выполнятся как можно раньше, промедление с операцией могло привести к развитию новых более грозных осложнений, которые могли стать непреодолимым препятствием к хирургическому лечению. Современная оперативная техника позволяет не дожидаться санации клапана антибиотиками, а провести хирургическую санацию очага внутрисердечной инфекции в ранние сроки заболевания при наличии показаний к операции.
