Заведующий Центром женского здоровья, кафедрой ИУВ Пироговского Центра, врач-акушер-гинеколог, доктор медицинских наук Алла Константиновна Политова побеседовала с главным редактором «Медицинской газеты» Алексеем Папыриным. В развернутом интервью эксперт ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России ответила на вопросы о скрининговых программах в гинекологии, об эффективности малоинвазивных технологий, о вкладе современной медицины в увеличение рождаемости, а также на многие другие, посвященные женскому здоровью.
Алла Политова — первая в нашей стране женщина-хирург, выполнившая робот-ассистированную операцию на комплексе Da Vinci в 2009 году. Оперативное вмешательство проводилось по поводу миомы матки. Всё прошло штатно, больная быстро пошла на поправку. На сегодняшний день Алла Константиновна выполнила 420 операций различной сложности с помощью робота и ещё сотни сложнейших лапароскопических и открытых вмешательств. В 2019 г. Алла Политова возглавила созданный в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Центр женского здоровья.
Алла ПОЛИТОВА: В гинекологии лечим заболевания, считавшиеся фатальными
Осенью этого года состоится съезд хирургов. Одной из тем на нём, как мы уже сообщали, будет применение робот-ассистированной хирургии в многопрофильных больницах. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова Минздрава России с 2008 г. используют роботизированный хирургический комплекс Da Vinci. Накоплен огромный опыт оперативных вмешательств c использованием этой сложной техники в различных областях, более того, идёт разработка новых направлений операций. Интересно, что первой в нашей стране хирургомженщиной, выполнившей подобную операцию, была заведующая Центром женского здоровья Пироговского центра, заведующая кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей этого центра, доктор медицинских наук Алла ПОЛИТОВА. Её можно назвать одной из легенд Пироговского центра — врач-хирург с огромным опытом, помноженным на знания, интуицию и мастерство. Первая её робот-ассистированная операция в 2009 г. касалась миомы матки. Всё прошло штатно, больная быстро пошла на поправку. На сегодняшний день Алла Константиновна выполнила 420 вмешательств различной сложности с помощью робота и ещё сотни сложнейших лапароскопических и открытых. В 2019 г. Алла Политова возглавила созданный в НМХЦ им. Н.И. Пирогова Центр женского здоровья. О его работе беседа с ней главного редактора «МГ» Алексея ПАПЫРИНА.
— Алла Константиновна, в относительно новое структурное подразделение вошли гинекологическое отделение КДЦ «Измайловский» и профильное отделение стационара. Что дало это объединение? Как изменились подходы к лечению заболеваний пациенток в НЦМХ? Чаще ли стали применять малоинвазивные технологии?
— По моему мнению, такое объединение закономерно. Очевидно, что многие задачи решать вместе гораздо проще, чем поврозь. Я выступаю за любые перемены, которые идут на пользу дела.
А плодотворное взаимодействие заинтересованных людей приносит только положительный эффект. В гинекологии, например, трудится значительное число врачей, которые были моими учениками, заканчивали ординатуру в нашем центре. Объединённая структура помогает добиться быстрого перенаправления пациентов к более опытным коллегам, если на консультациях врачи сталкиваются с непонятными проблемами. Это ускоряет получение второго мнения, принятие согласованных решений. Есть и такой позитивный момент: амбулаторное отделение имеет в своём составе дневной стационар и малую операционную, благодаря чему удаётся часть технологий перевести в амбулаторное звено, расширить спектр операций и применяемых там методов. Сегодня к нам обращаются со всеми гинекологическими и онкогинекологическими проблемами. Гинекология в Пироговском центре — один из приоритетов, в то же время у нас нет акушерства и репродуктологии.
— Вы являетесь признанным экспертом в области лечения миомы матки и эндометриоза. Если говорить о первом заболевании, то насколько эффективны малоинвазивные технологии при миомэктомии, в частности эндоскопический доступ?
— Научные публикации свидетельствуют об эффективности эндоскопического доступа при выполнении миомэктомии. Однако остаётся много нерешённых вопросов, касающихся техники этой операции, выбора места и направления разреза на матке, уменьшения интраоперационной кровопотери. Да, сегодня имеется много современного шовного материала, но попрежнему надо обращать внимание на его качество и не забывать о профилактике спайкообразования. Важным является и ушивание дефекта миометрия, минимизация использования энергий для гемостаза на данном этапе операции, чтобы сформировался полноценный рубец на матке (для профилактики у пациенток с нереализованной генеративной функцией разрыва матки во время беременности).
Частота интраоперационных кровотечений при лапароскопической миомэктомии, по данным различных авторов, составляет от 1 до 25% и зависит от многих факторов: анатомической ситуации (количество, размеры и расположение узлов), объёма оперативного вмешательства, квалификации хирургической бригады, оснащения операционной. Для создания оптимальных условий проведения лапароскопической миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери, снижения коагуляционной травмы миометрия в нашей клинике был предложен ряд подходов. Их использование позволяет не только сохранить орган, но и купировать кровотечения, восстановить генеративную функцию, а также благодаря отсутствию рубца на матке даёт возможность проведения последующих родов через естественные родовые пути.
У пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы гистерэктомии мы в ряде случаев рассматриваем выполнение органосохраняющего метода лечения миомы матки — эмболизацию маточных артерий (ЭМА — это малоинвазивная процедура, в результате которой сосуд, подпитывающий новообразование кровью, блокируется эмболами — частицами, перекрывающими кровоток). Регресс узлов происходит в течение 12 месяцев и в среднем достигает 58%. Таким образом, женщине удаётся сохранить орган, нормализовать менструальную функцию, устранить болевой синдром и компрессионные расстройства.
Ультразвуковая абляция (HIFU) — ещё один альтернативный органосохраняющий метод лечения миомы матки, который мы широко используем в повседневной работе. Это фактически новая форма хирургии, когда полностью неинвазивно осуществляется селективное разрушение опухолевых клеток в пределах требуемого объёма. Задействуются три механизма повреждающего действия: термическая абляция, акустическая кавитация и прямое повреждение сосудов. В Центре женского здоровья ультразвуковая абляция выполнена более 1200 женщинам. Она требует минимальной госпитализации (23 дня), не нарушает трудоспособность пациентки, лишена противопоказаний у соматически отягощённых больных, позволяет успешно корригировать нарушения менструального цикла и не откладывать планирование беременности, а также даёт возможность добиться регрессии миоматозного узла.
По нашему опыту и по другим научным данным, ЭМА неэффективна в 17,1% случаев в связи с наличием кровоснабжения миоматозных узлов из разных артериальных бассейнов, а также изза технических особенностей процедуры. HIFU также бывает неэффективна в 16% из-за наличия кровоснабжающих узел сосудов. Для улучшения результатов органосохраняющего лечения мы внедрили в нашу клиническую практику сочетанное последовательное применение селективной эмболизации маточных артерий, питающих миоматозный узел, и ультразвуковой абляции. Это позволило расширить круг пациентов, которым показано неинвазивное и миниинвазивное лечение.
Видеоэндоскопические технологии на сегодняшний день становятся всё более популярными в клинической практике и успешно заменили ряд открытых хирургических вмешательств. Многими фундаментальными исследованиями доказано, что использование методов минимально инвазивной хирургии позволяет минимизировать травматичность операции, снизить количество осложнений и кровопотери, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, получить хороший косметический эффект. Кроме того, сокращаются сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, улучшается качество жизни больных. Более 90% пациенток в нашем центре оперируются с использованием лапароскопического доступа, включая ранние стадии онкологических заболеваний.
— Перед нашей страной стоят серьёзные демографические проблемы, в 2023 г. они напомнили о себе с новой остротой. Если говорить о вкладе медицины в увеличение рождаемости, то насколько он может быть существенным?
— Сформировавшееся общество потребления привело к появлению идеологии чайлдфри. И речь не о том, что рождение детей откладывается на более поздний срок. Определённые группы молодёжи считают, что дети в семье не нужны в принципе, они не входят в список жизненных приоритетов. Хотя и откладывание рождения — крайне негативная тенденция в современном обществе, поскольку уменьшает шансы на рождения здорового ребёнка. Дело в том, что с возрастом фолликулярный резерв женщины исчерпывается, количество мутаций накапливается. Иногда поздняя беременность может быть опасна для здоровья женщины. Поэтому каждая пара должна проходить обследование и, если возникают проблемы с рождением детей, обратиться за медицинской помощью. А дальше эффективность лечения будет определяться возрастом супругов, состоянием их здоровья. Не секрет, что эффективность ЭКО обычно не превышает 30-33%.
— Ваше мнение как акушерагинеколога, выполнившего тысячи операций и пролечившего огромное число пациентов: можно ли сказать, что с каждым годом (или десятилетием) всё большее количество пар будет сталкиваться с бесплодием?
— По данным ВОЗ, 25-30% супружеских пар бесплодны. Ежегодно в мире появляются 22,5 млн случаев мужского и женского бесплодия. В России частота этого недуга составляет 8-17%. Во многом он обусловлен ростом соматических и гинекологических заболеваний девушек подросткового возраста, что сказывается на фертильности в более зрелые годы. Оптимальный возраст для рождения детей — 25 лет, а многие родители откладывают появление на свет малышей на более отдалённые перспективы. И в конечном итоге количественные изменения переходят в качественные.
— Известно, чтобы лечение любого заболевания было эффективным, необходимо сначала провести адекватную диагностику. Как вы считаете, дают ли необходимый результат скрининговые программы в гинекологии?
— Несмотря на их затратность, другого пути просто нет. Врачи Пироговского центра в них участвуют. А всем критикам хотелось бы напомнить, какие хорошие результаты давала диспансеризация в Советском Союзе. Профилактика и ранняя диагностика — залог успеха в излечении больного.
— Как я понял, в Пироговском центре освоены все технологии, которые могут применяться при миоме матке (это и ультразвуковая абляция, эмболизация, малоинвазивные и неинвазивные методы и даже роботассистирование). Какие из них вам чаще всего приходится делать?
— На роботе в нашем центре оперируют хирурги общего профиля, торакальные хирурги, урологи и гинекологи. Гинекологам определён вторник для проведения таких вмешательств. В остальные дни недели мы оперируем лапароскопически, если необходимо, идём на открытые операции при опухолях больших размеров. На робот Da Vinci берём самые сложные случаи — если речь идёт об онкологии и тяжёлом эндометриозе с прорастанием в соседние органы.
— Наверное, в каких-то случаях приходится переходить из робот-асситированного вмешательства на лапароскопическую или открытую операции. Насколько это сложно на практике?
— Ничего сложного в этом нет. Меняем оборудование и завершаем операцию в зависимости от того, какой метод оказывается предпочтительнее в интересах больного. Конечно, такое случается нечасто. Для тех, кто не оперирует на роботе, кажется, что всё это космически сложно и неоправданно дорого. Что касается лапароскопических гинекологических операций, то технические сложности их выполнения обусловлены особенностями данного доступа, где хирург использует 2D.
В системе Da Vinci действует 3D-визуализация — хирург условно находится в брюшной полости и может объёмно оценить анатомию любой структуры. Это позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии. Возможности хирурга расширяются благодаря ряду таких преимуществ, как 3Dвизуализация высокой чёткости, наличие инструментов, превышающих возможности кисти человека и нивелирующих тремор рук, лучшая эргономика хирурга и его рук. С учётом высокой стоимости расходного материала, робот Da Vinci используется в основном в клинически тяжёлых ситуациях, там, где требуется прецизионная диссекция тканей с выделением магистральных сосудов и нервов, наложение большого количества швов.
Мы активно используем оба метода. Так, разработали оригинальную методику по коррекции развития пороков, связанных с аплазией (врождённой неспособностью развиваться) матки у девочек. Мы предложили при данном лапароскопическом вмешательстве использовать рудиментарные образования матки в качестве пластического материала — расположить их на всём протяжении сформированного ретроуретральновезикального канала без натяжения. Это позволяет избежать таких проблем, как дефицит брюшины, чрезмерное натяжение трансплантированной брюшины, которое может негативно отразиться на результатах заживления, повышает вероятность укорочения длины сформированного неовлагалища.
Подчеркну, в Пироговском центре имеются различные каналы госпитализации. Благодаря руководству мы не имеем проблем с расходными материалами. Хирургическая активность высокая. В гинекологии ставка делается на малоинвазивные и органосохраняющие операции.
— Ряд специалистов считает, что пациенты в наше время излишне нагружают себя информацией, стараются в интернете детально изучить своё заболевание. Это происходит изза недоверия к врачу или медицине? Не мешает ли это работать?
— Важно, чтобы пациент готов был слушать, а врач мог доступно донести необходимую информацию, вызвать доверие к себе и выбранной тактике лечения.
В каких-то случаях это может потребовать привлечения врачей других специальностей. Но санпросвет не мешает, если пациент правильно интерпретирует полученную в интернете информацию. Это не столько беспокоит, сколько требует от врача больших усилий в коммуникации с пациентом, заставляет демонстрировать свою эрудицию и убеждать пациента в своей правоте.
Медицина сегодня развивается семимильными шагами, в том числе в направлении охраны материнства и детства. Никогда ранее врачи не были столь инструментально и аппаратно зависимыми, как сейчас, и эта тенденция будет возрастать. Не вызывает никаких сомнений, что неинвазивные и миниинвазивные технологии открыли новые горизонты в медицине — мы можем лечить заболевания, которые ещё недавно считались фатальными.
