Гороховатский Юрий Иванович. к.м.н., доцент, зам. директора по медицинской части (анестезиологии и реаниматологии) НЦГиССХ им. Св. Георгия.

Больная Л.,56 лет, поступила в кардиохирургическое отделение НЦГ и ССХ им. Св. Георгия 22.06.10.

Клинический диагноз:

Основной: Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митрально-трикуспидальный порок сердца. Недостаточность митрального клапана III ст. Дефект межпредсердной перегородки.

Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. ХСН – III ст. НК- III ст. III ФК. Кардиальный фиброз печени, класс В по Чайлд- Пью, субкомпенсированный. Портальная гипертензия III ст. Асцит. Печеночная энцефалопатия I ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО IV. Алиментарное ожирение I ст. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Введение: Считает себя больной с 2005 года, когда перенесла ангину с подъемом температуры тела до 40 градусов в течение нескольких дней. В дальнейшем появились боли в суставах, одышка при физической нагрузке. Ухудшение состояния отмечает с 2008 года, в виде усиления одышки, снижения толерантности к физической нагрузке, появления перебоев в работе сердца.

В последствии верифицирована постоянная форма фибрилляции предсердий , назначена терапия B-блокаторами, сердечными гликозидами, диуретиками. На этом фоне существенного улучшения самочувствия не отмечено.

В 2009 году дважды находилась на стационарном лечении, при этом на ЭХО-КГ выявлено: перегрузка правых отделов сердца, легочная гипертензия, гидроперикард, дефект МПП, недостаточность митрального клапана III ст. В феврале 2010 года, с клинической декомпенсацией ХСН поступила в терапевтическое отделение НМХЦ.

При обследовании: недостаточность МК тяжелой степени, выраженная легочная гипертензия, асцит. С лечебно-диагностической целью выполнен лапароцентез, приметно в течение 4х дней эвакуировано 12 л асцитической жидкости. Учитывая высокий уровень онкомаркера с-125, геморрагический характер асцитической жидкости у пациентки заподозрен рак яичников. Больная прошла комплексное обследование в онкологическом центре им. Блохина: убедительных данных за опухолевую патологию яичников не выявлено.

Показания и противопоказания к анестезии: Больной показана операция на сердце в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

Выбор метода анестезии: Общая, многокомпонентная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Основные компоненты анестезии: фентанил, севофлуран, пентамин, тиопентал натрия, миорелаксация достигалась применением ардуана.

Подготовка к поведению общей анестезии: Больной проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. ЭКГ- ритм фибрилляция предсердий с ЧСС 80-90 ударов в минуту. Признаки перегрузки правых и левых отделов сердца. ЭХО-КГ : ЛП- 6,7 см; ПЖ- 3,4см, МЖП- 1,1 см, КДРЛЖ- 5,7мл, КДОЛЖ- 158 мл, КСРЛЖ- 3,3см, КСОЛЖ- 44 мл, УО- 114 мл, ФВ- 72 % МК- эхопризнаки отрыва хорд 1-го порядка к А-2, А-3.

Регургитация III ст. недостаточность трикуспидального клапана III ст. давление в легочной артерии- 60мм.рт.ст. Дефект МПП с аневризматическим выбуханием межпредсердной перегородки.

ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода I ст. Печень увеличена на 10 см . Отеки на ногах. С целью оптимизации предоперационной подготовки проведено лечение в условиях ОАРИТ.

Больная получала инотропную терапию : дофамин – 5 мкг/ кг/ мин.; адреналин- 0,02 мкг/кг/мин.; антибактериальную терапию. Проводилось лечение, направленное на устранение гипергидратации и нормализации функции печени. Выполнено фракционное удаление асцитической жидкости в объеме 9 л. На фоне проводимого лечения удалось добиться положительного результата.

28.06.10 больной выполнена операция протезирования митрального клапана протезом МЕДИНЖ-27 с сохранением задней створки, ушивание ДМПП, пластика трикуспидального клапана по Бойду в условиях ИК и гипотермии. Во время основного этапа операции использовали кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию. Длительность ИК составила 103 мин. Аорту пережимали на 80 минут.

Во время ИК температуру тела снижали до 30 0 С. Остановка сердечной деятельности через асистолию. После снятия зажима с аорты- самостоятельное восстановление сердечной деятельности.

Период проведения анестезии: Введение в анестезию тиопенталом натрия (200мг) и фентанилом (0,4мг) в условиях миорелаксации ардуаном (80мг).

Поддержание анестезии:

  • Фентанил- 1 мг, Севофлран- 0,7 МАК.

До ИК течение анестезии , гладкое, гемодинамика на фоне введения инотропных препаратов устойчивая: Дофамин- 5 мкг/кг/мин; Адреналин- 0,04 мкг/кг/мин. ЧСС 80-110 ударов в минуту. АД 110/85 мм рт.ст. ЦВ Д- 35 мм рт.ст. (ограниченный мониторинг обусловлен возможным протезированием трикуспидального клапана). С целью фармакологического прекондиционирования , у больной использовали методику прерывистой ингаляции севофлурана за 10 минут до пережатия аорты.

При этом, на фоне постоянной ингаляции севофлурана (0,7 МАК) дважды повышали концентрацию анестетика до 2,5 МАК. Каждый период поддержания высокой концентрации севофлурана составил 5 минут. После первой экспозиции подачу анестетика прекращали на период равный 5 минутам. После второй экспозиции концентрацию севофлурана снижали до базового уровня (0,7 МАК). После наложения зажима на аорту подачу севофлурана прекращали. Во время перфузии вводили кетамин (200 мг). После остановки аппарата ИК гемодинамика устойчивая: ЧСС – 82 ударов в минуту ЭКС. АД- 130/75 мм рт.ст. ЦВД-12 мм рт.ст. Инотропная терапия: дофамин- 5 мкг/кг/мин; адреналин 0,04 мкг/кг/мин. Нарушений ритма нет.

Ближайший послеоперационный период: Больная Л. Находилась на лечении в реанимационном отделении 12 суток.(3 суток до операции, 9 суток после). Экстубирована через 20 часов после окончания операции. Длительность ЭКС составила 12 часов. Расчетный баланс жидкости за время наблюдения составил- 42л. Переведена в отделение ,в удовлетворительном состоянии без признаков полиорганной недостаточности.

Обсуждение: Наш опыт показывает, что применение севофлурана по методике прерывистой ингаляции анестетика позволяет уменьшить степень ишемических/ репрфузионных повреждений и снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Выводы: Ингаляционная анестезия севофлураном может быть успешно использована у кардиохирургических больных с выраженными нарушениями центральной гемодинамики и периферического кровообращения.

Рекомендации:

  1. На фоне рациональной инотропной терапии поддерживать концентрацию севофлурана 0,7 МАК.
  2. Использовать методику прерывистой ингаляции высоких концентраций севофлурана (2,5 МАК).
  3. Для коррекции артериальной гипотензии в период прекондиционирования использовать норадреналин.