Технология щадящей витреоретинальной хирургии наиболее тяжелых форм диабета глаза

Особенностью витреоретинальной хирургии (ВРХ) при диабетической ретинопатии (ДРП) до последнего времени считалась необходимость не только удаления напряженного остова стекловидного тела (СТ), но и обязательное тщательное удаление каждого островка пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Считалось, что они могут быть центрами репролиферации.

Технология щадящей витреоретинальной хирургии наиболее тяжелых форм диабета глаза Технология щадящей витреоретинальной хирургии наиболее тяжелых форм диабета глаза
Технология щадящей витреоретинальной хирургии наиболее тяжелых форм диабета глаза Технология щадящей витреоретинальной хирургии наиболее тяжелых форм диабета глаза

Исследованиями М.М. Шишкина с соавторами было показано, что основной фактор патогенеза ДРП — тракции. Их устранение прекращает дальнейшее прогрессирование процесса. Отказ от обязательного удаления остатков пролиферативной ткани не оказывал отрицательного влияния на течение процесса. Это позволило предложить технологию щадящей витреоретинальной хирургии. Благодаря такой технологии сокращается время операции и появляется возможность отказаться от общей анестезии. Всё это оптимизирует послеоперационную реабилитация таких пациентов, а преимущества лечения таких пациентов в условиях офтальмологической клиники многопрофильного центра несомненны.

Технология комбинированной хирургии больших внутриглазных меланом

Данная технология была разработана профессором М.М. Шишкиным совместно с профессором Э.В. Бойкона базе Военно-медицинской академии и показала свою эффективность для лечения больных с большими меланомами. Первоначально основание опухоли прогревается до 60 градусов излучением диодного лазера длиной волны 810 нм (склера для данного излучения оказывается полупрозрачной). Такое воздействие проникает на глубину до 4-5 мм в ткань опухоли, одновременно нарушается кровоснабжение опухоли. В результате в течение ближайших суток опухоль гибнет и появляется возможность её удаления с помощью витреофага.

Технология комбинированной хирургии больших внутриглазных меланом Технология комбинированной хирургии больших внутриглазных меланом
Больной А-н, 48 лет, через 3 года Visus=0,6 Б-ной П-в, 56 лет, через 5 лет Visus= 0,03

Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии

Традиционно большие внутриглазные осколки удаляются через склеру в области цилиарного тела, что почти всегда сопровождается дополнительной травмой цилиарного тела и сетчатки и является причиной развития тяжелого пролиферативного процесса в этой области. М.М.Шишкиным разработана технология щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии (ВРХ) применяемой в нашей клинике позволяет не только сохранять глаза, но и возвращать зрение пострадавшим в основном молодого возраста.

Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии
Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии

Результаты лечения пациентки с последствиями тяжелой открытой травмы обоих глаз в результате автокатастрофы. Зрение с коррекцией 0,3 и 0,6 соответственно.

Авторская технология бесшовной трансконъюнктивальной витреоретинальной хирургии с формированием тоннельных склеростом и применением портов для введения инструментов

В настоящее время для ВРХ применяются инструменты калибра 20 g, их частая смена в ходе операции сопроваждается интраоперационным повреждением тканей глаза, что в ряде случаев осложняется развитием послеоперационных осложнений. Применение временных портов для введения и интраоперационной замены инструментов при этом не сопровождается дополнительным травмированием тканей глаза. Малый калибр инструментов, тоннельный профиль формируемых склеростом исключает наложение швов.

Бесшовная трансконъюнктивальная витреоретинальная хирургия с формированием тоннельных склеростом и применением портов для введения инструментов Бесшовная трансконъюнктивальная витреоретинальная хирургия с формированием тоннельных склеростом и применением портов для введения инструментов

Переход на инструменты меньшего калибра делает данную технолгию ещё менее травматичной.

Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока

Данная технология разработана профессором М.М. Шишкиным на основе изучения патофизиологии развития субатрофии глазного яблока. Поведенные исследования показали, что причиной субатрофии является тракционная отслойка цилиарного тела, гипотония, нарушение гемоофтальмического барьера, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока
Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока
Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока

Сохранение пусть и не видящего глаза позволяет более качественно реабилитировать таких пациентов, ношение тонкостенного протеза обеспечивает прекрасный косметический эффект.

Витреоретинальная хирургия в клинике офтальмологии Пироговского Центра

В настоящее время в России сформировалось несколько научных офтальмологических центров, занимающихся изучением проблем витреоретинальной хирургии и оказанием помощи нуждающимся в ней. В основном они расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иркутске. При формировании структур Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова клиника офтальмологии была в числе первых хирургических подразделений, вновь созданных на базе Республиканской больницы.

С самого начала основным направлением её развития и научных исследований стала витреоретинальная хирургия. Несомненно, что основы для этого были заложены в Военно-медицинской академии. И до настоящего времени ряд научных исследований в этой области выполняется при сотрудничестве с учеными кафедры офтальмологии ВМедА. Актуальность развития этого направления глазной хирургии несомненна. В большинстве регионов России подобные оперативные вмешательства не осуществляются, причина — отсутствие подготовленных специалистов и необходимого оснащения. Первые витреоретинальные операции стали выполняться в клинике офтальмологии Пироговского Центра в мае 2003 года.

К этому времени была оснащена необходимым оборудованием вновь созданная офтальмологическая операционная. Несомненно, были трудности становления: необходимо было подготовить операционных сестер, специфика их работы в витреоретинальной операционной состоит в том, что они непосредственно участвуют в операции в различных ролях одновременно. В первую очередь — их непосредственное участие в качестве операционной сестры. Очередность подачи инструментов по ходу операции она контролирует по экрану монитора, на котором видны манипуляции хирурга в полости глаза.

На определенных этапах она работает в качестве техника (подготовка дорогостоящей аппаратуры к работе, подключение отдельных блоков и приборов в ходе операции). При необходимости, выступает в роли ассистента. Неотъемлемое требование к операционной сестре витреоретинального центра — бережное отношение к микрохирургическим инструментам: стоимость каждого инструмента, используемого в ходе ВРХ, составляет в среднем 1500 рублей.

Следующий этап развития — подготовка молодых кадров. В настоящее время технологией ВРХ владеет три офтальмохирурга (кроме руководителя). Это позволяет выполнять одновременно витреоретинальные операции на двух операционных столах. В настоящее время в клинике ежегодно выполняется более 300 сложных операций на структурах стекловидной камеры и сетчатки.

Приоритетные направления развития витреоретинальной хирургии в клинике офтальмологии Пироговского Центра

  • Диабетическая ретнопатия пролиферативная стадия, осложненная отслойками сетчатки, гемофтальмами
  • Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия
  • Витреомакулярный тракционный синдром
  • Экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации
  • Внутриглазные меланомы больших размеров

Основная цель ВРХ — удаление из полости глаза патологической ткани, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, иммобилизация внутриглазных структур для восстановления их функций. В клинике офтальмологии в настоящее время выполняется основной спектр современных операций с применением технологии витреоретинальной хирургии. Выше приведены направления хирургической деятельности клиники, приоритетно признанные другими научными коллективами страны.

Основы данных направлений базируются на результатах научных исследований, проводимых кафедрой офтальмологии Института усовершенствования врачей Пироговского Центра. Большинство пациентов, поступающих в клинику для выполнения ВРХ, получает лечение бесплатно, т.к. данный вид помощи относится к категории высокотехнологичной. 74% из них — это жители других регионов страны., БУДУЩЕЕ...

Особенности ВРХ при лечении пациентов с диабетической ретинопатией

Пациенты с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, поступающие в клинику из других регионов страны более, чем в половине случаев имеют серьезную сопутствующую патологию (диабетическая энцефалопатия, нефропатия, перенесенные нарушения мозгового и коронарного кровообращения). В связи с этим многим из них было отказано в лечении в других ведущих офтальмологических клиниках Москвы.

Возможности Пироговского Центра, многопрофильного медицинского учреждения, в большинстве случаев позволяют улучшить их общее состояние, стабилизировать углеводный обмен, при необходимости выполнить гемодиализ. При далеко зашедших формах диабетической ретинопатии наряду с патологическим смещением внутриглазных структур имеет место ишемия сетчатки и зрительного нерва, как правило, с выраженными их дистрофическими изменениями. Согласно общепринятой концепции одной из основных задач ВРХ при данной патологии является обязательное удаление всей пролиферативной ткани с поверхности сетчатки, т.к. считается, что остатки её могут являться центрами репролиферации. Известно, что такой подход сопровождается большим числом осложнений, требует больших временных затрат. С целью оптимизации результатов лечения данной категории пациентов, нами была разработана технология щадящей ВРХ.

Она базируется на клинических наблюдениях, свидетельствующих о регрессе внутриглазной пролиферации у больных с диабетом в тех случаях, когда происходит спонтанное отхождение стекловидного тела от сетчатки. Исходя из этого, возникла гипотеза, что одним из факторов, обуславливающих прогрессирование пролиферативной ДРП, является тракционный компонент. На основании этого следовало, что в ходе ВРХ достаточно устранить тракционный компонент, восстановить прозрачность оптических сред глаза и нет необходимости тщательного удаления остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Такой подход в 1,5 раза снижает продолжительность операции (появляется возможность оперировать в условиях местной анестезии), снижается число осложнений, характерных для традиционной ВРХ, улучшаются функциональные результаты.

C 2005 года в клинике офтальмологии с применением данной технологии прооперировано 117 пациентов. Выполнение ВРХ в условиях местной анестезии сопровождалось более спокойным течением послеоперационного периода, уменьшением послеоперационного койко-дня. У 69% из них наблюдали улучшение или стабилизацию зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Нами при этом отмечено, что улучшение зрительных функций до уровня 0,1 (до операции острота зрения в таких случаях соответствует светоощущению) у данной категории пациентов сопровождается улучшением общего соматического состояния, повышением жизненной активности. Предложенная технология апробирована на многочисленных конференциях, съезде офтальмологов России.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с экссудативной формой ВМД

Новый подход к лечению экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) был предложен нами в 2006 году. Как известно, дегенеративные изменения желтого пятна (макулы) являются одной из основных причин низкого зрения у населения развитых стран. Основной причиной данного заболевания большинство специалистов считают нарушение сосудистой микроциркуляции в области этой наиболее высокодифференцированной части сетчатки, а экссудативную форму называют следующей стадией (после сухой) развития дегенеративного процесса.

Наблюдение за большой группой пациентов с экссудативной формой ВМД заставило обратить внимание на особый характер изменений стекловидного тела, контактирующего с отечной макулой: ограничение подвижности, уплотнение его структур. Более чем в половине случаев результаты стандартного ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии повышенной акустической плотности премакулярных отделов стекловидного тела. Разработанная нами методика динамической эхоскопии с последующим компьютерным анализом полученного цифрового изображения повысила информативность результатов ультразвукового исследования: уже в 81% исследований нами определялись характерные изменения в этой области. П

олученные данные, а также открытие (Worst J., 1977) новой анатомической структуры стекловидного тела — премакулярной бурсы, натолкнуло на мысль, что развитие дегенерации стекловидного тела в области премакулярной бурсы, сопровождается тракционным воздействием с её стороны на макулу. Результатом этого является нарушение гематоофтальмического барьера, с экссудацией и формированием субретинального фиброза. Интраоперационные наблюдения за премакулярными отделами стекловидного тела после его «прокрашивания» кеналогом подтвердили это предположение: у большинства пациентов с экссудативной формой ВМД в области макулы визуализировалась малоподвижное образование, более плотное по своей структуре, фиксированное к макуле.

Таким образом, у данной категории пациентов, также как и у пациентов с пролиферативной стадией ДРП, одним из основных факторов патогенеза заболевания является развитие тракционного воздействия со стороны измененного стекловидного тела. Устранение этого фактора (удаление премакулярной бурсы), как предполагалось, должно было дать положительный результат. По данной методике нами было прооперировано 27 пациентов с выраженными формами заболевания (острота зрения была в пределах0,02—0,06). Всем им до этого без положительного эффекта в течение длительных сроков проводилась традиционная консервативная терапия.

Удаление премакулярных отделов измененного стекловидного тела выполнено в условиях местной анестезии. После его удаления в течение нескольких недель после операции макулярный отек купировался, в 100% наблюдений отмечено улучшение зрительных функций. О результатах исследования доложено на международной конференции «Макула—2006», соисполнитель научной работы Ирхина А.В. премирована2-х недельной творческой поездкой в клинику офтальмологии Берлинского университета.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с большими внутриглазными меланомами

Начало исследований по разработке комбинированного метода хирургического лечения пациентов с большими внутриглазными меланомами состоялось в конце 90-х годов прошлого века на кафедре офтальмологии ВМедА. Научный поиск проводился совместно с профессором Бойко Э.В. Практически до конца прошлого века единственным методом хирургического лечения пациентов с большими меланомами хороидеи (высотой более 6 мм) была энуклеация.

Попытки выполнять их транссклеральную резекцию (способ предложен проф. Волковым В.В. для удаления небольших меланом) сопровождались большим числом осложнений. С появлением диодного лазера с длиной волны 810 нм, в эксперименте была доказана способность его излучения проходить через склеру. При этом 70% лазерной энергии достигает цели — поглощается тканью пристеночной опухоли, ткань которой прогревается до 60° С на глубину до 3 мм. Изменения в склере при этом носят обратимый характер. Логично было думать, что при больших меланомах применения данного способа будет недостаточно. Но как показали дальнейшие наблюдения, при прогревании основания опухоли излучением диодного лазера (810 нм) наступает облитерация сосудов, питающих всю её массу, с последующим развитием некроза. Оставлять большую некротическую массу в полости глаза чревато развитием выраженной воспалительно-пролиферативной реакции. Сообщение о положительных результатах эндорезекции небольших меланом с помощью витреофага без предварительной термотерапии лазером (T. Damato, 1999) инициировали выполнение нами эндорезекции больших меланом с применением технологии ВРХ после предварительной транссклеральной термотерапии.

Первые результаты показали, что с помощью витреофага удается полностью резецировать «сваренную» опухоль в большинстве наблюдений совершенно бескровно. За период 2004–2007 гг. в клиникеофтальмологии Пироговского Центра выполнено 9 операций по описанной выше технологии. Во всех случаях получен положительный результат. В трех наблюдениях сохранены высокие зрительные функции (острота зрения 0,1–0,5). В 2007 году совместно с НИИ глазных болезней РАМН нами разработана методика оценки эффективности предварительной лазерной термотерапии с помощью ультразвуковой допплерографии. Её применение после первого этапа лечения дает объективную информацию о достаточности лазерного облучения (полном прекращении кровообращения в опухоли).

Благодаря этому удается избежать кровотечения при выполнении резекции опухоли. Отдаленные результаты наблюдения (у 4 пациентов срок наблюдения составил 3 года) свидетельствуют о стойком положительном результате. Два пациента в различные сроки после комбинированной ВРХ были прооперированы по поводу катаракты с положительным результатом. Основное серьезное осложнение, отмеченное нами еще при выполнении первых таких операций в клинике офтальмологии ВМедА, это послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия.

Из девяти пациентов с большими внутриглазными меланомами, прооперированных в клинике офтальмологии Пироговского Центра, оно зарегистрировано в одном случае. В результате последующих операций глаз удалось сохранить, но зрительные функции были утрачены. Это патологическое состояние представляет собой прогрессирующую воспалительно-пролиферативную реакцию, развивающуюся в полости глаза после удаления стекловидного тела, характеризуется формированием в витреальной полости патологической пролиферативной ткани с последующим её сокращением и тракционной дислокацией внутриглазных структур, нарушением их функции. Это неспецифическое осложнение характерно в целом для ВРХ и, в основном, обусловлено большим объемом хирургического пособия. В настоящее время ведется поиск действенных методов его профилактики и лечения.

Перспективы развития витреоретинальной хирургии

Длительное время основной постулат витреоретинальных хирургов основывался на выполнении обязательной тотальной витрэктомии с тщательным удалением всей патологической пролиферативной ткани с поверхности внутриглазных структур. Такой подход базировался на суждении, что остатки стекловидного тела и патологических мембран могут стать центрами репролиферации в глазу. Исследования последних лет показали ошибочность такого подхода. В настоящее время в офтальмологии начинает преобладать точка зрения о необходимости щадящего отношения к структурам полости глаза. Впервые о преимуществах щадящей витреоретинальной хирургии при лечении пациентов с диабетической ретинопатией нами доложено на международной конференции в 2004 году.

В течение последних 2-х лет в витреоретинальной хирургии наметились отчетливые тенденции внедрения менее инвазивных технологий, применения бесшовной хирургии. На медицинском рынке появились медицинские инструменты меньшего калибра, это обеспечивает минимизирование хирургической травмы. Использование интравитреальных наконечников диаметром менее 0,7 мм вместо традиционных 0,82 мм, применение новых хирургических доступов с установкой временных портов способствует самогерметизации операционной раны, уменьшению послеоперационной воспалительной реакции, позволит перейти к амбулаторной витреоретинальной хирургии.

Внедрение в хирургическую практику новых высокоскоростных витреотомов будет способствовать уменьшению числа ятрогенных повреждений сетчатки, сокращению времени оперативного пособия. Все это позволит в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях местной анестезии, что позволит все шире внедрять амбулаторную технологию таких операций. Следующим направлением в лечении пациентов с патологией витреальной полости является поиск фармакологических препаратов, способных разжижать измененое стекловидное тело. Как упоминалось выше, одним из основных факторов патогенеза различных патологических состояний сетчатки является тракционное воздействие со стороны дегенеративно измененного стекловидного тела. Витрэктомия устраняет этот фактор, что и обеспечивает положительный эффект.

Своевремнная инъекция целенаправленно действующего препарата в полость глаза с последующим разжижением стекловидного тела и ослаблением тракций даст тот эффект, но без выполнения сложной хирургии. В настоящее время к таким препаратам относят очищенную гиалуронидазу и плазмин. Интравитреальное введение плазмина вызывает развитие задней отслойкистекловидного тела, что предотвращает развитие пролиферации при диабетической ретинопатии и, вероятно, позволит исключить необходимость выполнения дорогостоящей ВРХ.

Таким образом, пионерские исследования профессора В.Ф.Даниличева, посвященные ферментативному витреолизису, в скором времени реализуются на новом витке развития офтальмологии. Внедрение технологии малоинвазивных хирургических доступов, новое понимание патогенеза некоторых патологических процессов развивающихся в витреальной полости, базирующееся на роли механического фактора в развитии интраокулярного пролиферативного процесса позволяют думать о возможности интравитреальных манипуляций без обязательной ВРХ. К таким заболеваниям относят идиопатические макулярные разрывы, макулярный отек с признаками витреомакулярных тракций.

В таких случаях достаточно будет удалить с помощью микропинцета мембрану, фиксированную к поверхности сетчатки., и получить желаемый результат. Продолжающееся развитие витреоретинальной хирургии базируется на улучшении наших знаний о патогенезе некоторых патологических состояний, уменьшении степени операционной травмы и числа операционных осложнений. Наметившиеся тенденции не охватывают весь спектр различной витреоретинальной патологии, но способствуют развитию более щадящих методов ВРХ в целом. Можно с уверенностью говорить о расширении показаний для такой хирургии.