Атипичная стенокардия: особенности диагностики и лечения

Цель презентации:
Демонстрация клинического случая атипичного течения стенокардии, сложностей его диагностики и особенностей лечения в многопрофильном стационаре

Основные причины смертности в РФ

Эпидемиология стенокардии в РФ
45% больных знают о наличии у них ИБС; в 55% ИБС остается нераспознанной¹;
Смертность больных стенокардией составляет около 2% в год¹;
У 10-20% пациентов стенокардия протекает атипично²;
¹ - Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2010
² - Подзолков Ю.М. и др., 2004

Варианты локализации болевого синдрома при ИБС

Варианты атипичной локализации болевого синдрома при ИБС
1-й палец стопы при ходьбе
область прямой кишки
правая половина грудной клетки
острая зубная боль

Клиническое наблюдение
Больная А., 62 года
Поступила в плановом порядке в ревматологическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова для дообследования
Направительный диагноз:
Эпикондилит правого локтевого сустава

Анамнез:
В течение последних 3 лет отмечала приступы болей в правом локтевом суставе, давяще-ломящего характера, высокой интенсивности. В последнее время боли стали беспокоить и в ночное время.
Неоднократные госпитализации по поводу болевого синдрома в правом локтевом суставе.
Выставлялся д-з: эпикондилит правого локтевого с-ва;
отчетливого терапевтического эффекта на фоне приема НПВС, ФТЛ, локальной терапии глюкокортикоидами достичь не удавалось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Через сутки после поступления развился затяжной приступ болей в правом локтевом суставе, сопровождающийся холодным потом, артериальной гипотензией.
На снятой ЭКГ…

ЭКГ во время приступа боли в правом локтевом суставе

ЭКГ через 10 минут после приема 1 дозы нитроспрея

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ

РЕЦИДИВ АНГИНОЗНОГО СИНДРОМА
На следующие сутки в утренние часы – рецидив типичного для больной болевого синдрома в правом локтевом суставе.
По ЭКМ вновь отмечена элевация сегмента ST по нижней стенке ЛЖ, а также развитие AV-блокады II ст. с проведением 2:1 с минимальной ЧСС 38 в минуту.

ДИНАМИКА
Учитывая эпизоды выраженного гемодинамически значимого нарушения проводимости, больной проводили временную ЭКС с последующей имплантацией постоянного двухкамерного ЭКС
На фоне терапии Ca-блокаторами в болевой синдром не рецидивировал

Ds: ИБС. Стенокардия Принцметала
Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, типа Принцметала) стенокардия была впервые описана в 1959 г. М. Princmetal. Это особая форма стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, и характеризующаяся спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента RS–Т на ЭКГ.

«Чтобы поставить диагноз, нужно, прежде всего, о нем помнить»
Медицинский афоризм