Р. М. Линчак, Т.В. Догадова, Л.Г. Жирова, Д.Н. Фролов.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Лишь в последние три десятилетия клиническая медицина пришла к правильному пониманию сущности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) - состояния, характеризующегося наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [2]. Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. [1].
Основным критерием диагностики СОАС является индекс апноэгипопноэ (количество эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час). Под термином апноэ понимается частота развития эпизодов полного прекращения носоротового потока на 10 секунд и более при сохраняющихся дыхательных усилиях. Гипопноэ - неполная обструкция дыхательных путей, сопровождающаяся падением насыщения крови кислородом не менее чем на 3 %.
В норме индекс апноэ-гипопноэ не должен превышать 10.
Основным методом лечения СОАС, способным улучшить прогноз таких больных, является долгосрочная неинвазивная вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия) [3]. Принцип медикаментозного воздействия СИПАП-терапии и внешний вид больной во время проведения данного вида лечения представлены на рисунках 1 и 2.
Рис.1. Механизм действия СИПАП-терапии: а - в норме верхние дыхательные пути открыты; б - спадение стенок верхних дыхательных путей при СОАС; в - положительное давление препятствует спадению стенок верхних дыхательных путей.
Рис.2. Внешний вид больной во время проведения СИПАП-терапии
Зачастую СОАС может скрываться под «масками» различных кардиальных заболеваний, в частности серьезных нарушений ритма и проводимости сердца, примером чему служит следующее клиническое наблюдение.
Больная М., 54 лет поступила в кардиологическое отделение для больных с нарушениями ритма сердца 13 мая 2009 г. с направительным диагнозом «Синдром слабости синусового узла с паузами асистолии желудочков до 6 секунд» с целью имплантации постоянного ЭКС (рис.3).
Рис.3. Фрагмент ХМЭКГ Пациентки М. с паузой асистолии желудочков до 5,9 сек., зарегистрированной в ночное время
Пациентка предъявляла жалобы на прерывистый сон, храп, повышенную сонливость днем, снижение работоспособности, эпизоды учащенного сердцебиения.
Из анамнеза выяснилось, что в течение 10-ти лет у пациентки отмечались эпизоды повышения цифр АД с максимальными значениями до 240/150 мм рт.ст. На фоне постоянной 3-ех компонентной гипотензивной терапии (арифон-ратерд, моноприл, нифекард) был достигнут уровень АД 130/90 мм рт.ст. В течение последних месяцев у пациентки появились жалобы на сердцебиения, в связи с чем выполнялся ХМЭКГ, по данным которого регистрировалась преходящая СА блокада с максимальной паузой около 6 сек в ночное время, пароксизмы предсердной тахикардии с максимальной ЧСС 116 в мин. В связи с чем кардиологом поликлиники по месту жительства пациентке было рекомендовано оперативное лечение – имплантация постоянного ЭКС.
При осмотре обращал на себя внимание пикнический конституциональный тип пациентки, короткая шея, ожирение 2 степени.
Учитывая тот факт, что эпизоды асистолии желудочков регистрировались исключительно в ночные часы, в совокупности с ожирением и артериальной гипертензиией, нельзя было исключить у пациентки наличие синдрома обструктивного апоэ сна как причину всего вышеизложенного.
Для верификации СОАС пациентке было выполнено полисомнографическое исследование, включающее в себя регистрацию храпа, носоротового потока, ЭКГ, движений грудной и брюшной стенки и пульсоксиметрию в течение сна (рис.4).
Рис. 4. Внешний вид больной во время проведения полисомнографического исследования
В результате данного исследования у пациентки был диагностирован синдром обстуктивного апноэ сна средней степени тяжести (индекс апноэгипопноэ составил 32, регистрировалось падение среднего насыщения крови кислородом за ночь до 89%) (рис 5).
Рис.5. Фрагмент записи полисомнографического исследования
В связи с чем пациентке было проведено 3 сеанса СИПАП-терапии, на фоне которой отметилась отчетливая положительная динамика. При контрольном полисомнографическом исследовании на фоне СИПАП-терапии индекс апноэгипопноэ уменьшился до 1,5 (что соответствует норме), среднее насыщение крови кислородом за ночь повысилось до 94%, а при контрольном ХМЭКГ паузы асистолии не регистрировались.
Таким образом, была доказана причинная связь нарушений проводимости сердца с синдромом обструктивного апноэ сна и высокая эффективность СИПАП-терапии.
Пациентке была разъяснена нецелесообразность имплантация постоянного водителя ритма и рекомендовалось продолжить СИПАП-терапию. Однако пациентка отказалась от нового метода лечения нарушений проводимости сердца, предпочла ему традиционный и, по ее мнению, более надежный метод лечения – имплантацию ЭКС.
Данное клиническое наблюдение созвучно высказыванию английского невролога Джона Хьюлингас Джексона (1836-1911 гг.): «Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы утвердить правильную - все сто».
Литература
- Ерошина В.А., Р.В. Бузунов, Зимин Ю.В., Чевокина С.А. Кардиологические проявления среднетяжелого обструктивного апноэ сна: артериальная гипертония, аритмии сердца, ишемия миокарда//Кремлевская медицина.- 1988.- N 2.- С. 38-42.
- Guilleminault C., Tilkian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes // Am. Rev. Med.- 1976.- Vol. 27.- P. 465 – 484.
- Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study// LANCET, 2005; 16; 365 (9464): 1046-53/
