Из анамнеза

Пациент Г., 54 года, с декабря 2016 года стал отмечать появление онемения дистальных отделов кистей рук. В феврале 2017 года возникло ощущение онемения, жжения и слабости в обеих стопах. В связи с нарастанием слабости, возникновением боли в обеих икроножных мышцах был госпитализирован в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в июле 2017 г. В отделении неврологии проводился поиск причин нижнего вялого парапареза. Были проведены исследования:

  • МРТ головного мозга: данных за объемное образование головного мозга не получено.
  • По данным МРТ грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника — МР-признаки дегенеративных изменений грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, протрузия диска Th11-Th12; протрузии дисков L3-S1.
  • При МРТ пояснично-крестцового сплетения с контрастным усилением: МР-признаки периневральной арахноидальной кисты седалищного нерва справа.
  • Электромиография (ЭНМГ, ЭМГ) с нижних конечностей: выявлены ЭМГ признаки поражения нижнего ствола пояснично-крестцового сплетения. В тестируемых миотомах спонтанная активность в виде ПОВ, ПФ; сенсорные ответы и моторные ниже уровня поражения достоверно не воспроизводятся.

Через 2 недели было проведено ЭНМГ нижних конечностей в динамике

Заключение: ЭМГ — признаки хронической демиелинизирующей воспалительной полиневропатии с развитием выраженной острой аксонопатии по длинным нервам нижних конечностей.

Установлен диагноз: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Назначено лечение: метилпреднизолон из расчета 1 мг/кг массы тела 80 мг/сут. В связи с постоянным приемом глюкокортикостероидов консультирован эндокринологом: установлен диагноз — сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Проведен подбор гипогликемиеческой терапии.

После выписки из стационара несмотря на проводимую терапию сохранялся нижний вялый парапарез, затруднения при ходьбе. Вследствие низкого эффекта терапии глюкокортикостероидами был госпитализирован повторно.

При повторной госпитализации был проведен ряд исследований

По данным элекронейромиографии: признаки выраженного аксонально-демиелинизирующего поражения преимущественно моторных волокон нервов нижних и в меньшей степени верхних конечностей (в большей степени в дистальных отделах нижних конечностей) с блоками поведения и изменениями F волны, характерными для ХВДП, в дистальных отделах ног регистрируется спонтанная активность в виде ПОВ и ПФ (с преобладанием последних), в левой передней большеберцовой мышце единичные ПДЕ, справа не зарегистрированы. Таким образом, по данным элекронейромиографии определяются типичные изменения характерные для хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии.

Однако, причина стойкой резистентности к терапии глюкокортикостероидами оставалась неясной. В связи с чем решено воздержаться от дополнительных методов лечения (плазмоферез, терапия цитостатиками) и продолжить дифференциально-диагностический поиск:

  • Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи: следовая моноклональная секреция А-лямбда. Иммунодефицита нет. b2 микроглобулин 3.23 (N<2.4 мг\л); СРБ
  • Анализ крови на антитела к ганглиозидам: антитела к ганглиозидам не обнаружены.
  • Сцинтиграфия костей скелета: Сцинтиграфических признаков mts-поражения костной системы на момент исследования не выявлено.

Консультирован гематологом, по данным миелограммы плазмоклеточной инфильтрации не выявлено, однако, учитывая выявление моноклональной секреции Аλ у пациента с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, в сочетании сахарным диабетом необходимо исключение POEMS-синдрома, определение VEGF-эндотелиального фактора роста, повышение которого может рассматриваться как дополнительный «большой» критерий POEMS-синдрома.

Дальнейшие диагностические мероприятия

Гистологическое исследование костного мозга ГНЦ 5380/17: морфологическая картина характеризует вторичные изменения.

Анализ на определение VEGF-А эндотелиального фактора роста: 520 пг/мл (N 10-62,5). Консультирован гематологом, диагностирован POEMS-синдром.

Переведен в отделение гематологии для проведения лечения.

Проведена иммунотерапия в/в инфузией иммуноглобулна IgG 0,4 мг/кг.

В феврале 2018 г. после контрольного дообследования в связи с низкой эффективностью глюкокортикостероидов, было решено провести смену терапии: 1 курс ПХТ по схеме VCD (бортезомиб 2,5 мг в 1, 4, 8, 11 дни, циклофосфан 560 мг в 1, 8, 15, 22 дни, дексаметазон 40 мг в 1-4, 9-12, 17-20 дни).

В межкурсовом периоде отмечал уменьшение шаткости походки, снижения выраженности пареза.

POEMS-синдром

Редкое аутоимунное заболевание, характеризующийся периферической полиневропатией и наличием моноклональной гаммапатии.

Аббревиатура POEMS была предложена по первым буквам основных симптомов (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, М-protein, and Skin Changes — полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-протеин, кожные изменения).

Диагностика данного состояния бывает осложнена имеющейся диссоциацией клинических и лабораторных показателей. Основная задача невролога правильно провести дифференциальную диагностику и направить больного в профильное учреждение. Дальнейшее наблюдение и лечение проводится онкогематологами совместно с неврологами.

POEMS-синдром включает несколько групп диагностических критериев

Большие:

  1. Полинейропатия;
  2. Моноклональная плазмоцитарная инфильтрация костного мозга, секреция парапротеина (практически всегда λ-типа);
  3. Склеротические изменения костной ткани или болезнь Кастлемана;
  4. Повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Малые:

  1. Органомегалия (гепатоспленомегалия или лимфаденопатия);
  2. Генерализованный отечный синдром (отеки, плевральный выпот или асцит);
  3. Эндокринопатия;
  4. Кожные изменения (гипертрихоз, гиперпигментация,плетора, акроцианоз, гиперемия кожи, гломерулярная гемангиома кожи, лейконихия);
  5. Отек диска зрительного нерва;
  6. Тромбоцитоз/полицитемия.

Другие симптомы:

  • Утолщение дистальных фаланг пальцев рук, снижение массы тела, легочная гипертензия;
  • Рестриктивные заболевания легких, тромботические нарушения, диарея, снижение уровня витамина В12.

Диагноз является достоверным при наличии не менее трех больших критериев (причем полинейропатия и моноклональная гаммапатия являются обязательными) и одного малого.

Клинически полинейропатия при POEMS-синдроме не отличается от таковой при тяжелой форме хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП).

  • Оба заболевания диагностируются по результатам оценки цереброспинальной жидкости альбуминоцитологической диссоциации и электрофизиологических данных о демиелинизации: увеличение латентности f-волн, замедленной скоростью проводимости и временной дисперсией.
  • Заподозрить у пациента POEMS-синдром можно только после присоединения системных проявлений.

В терапии используются лучевая терапия, цитостатики (мелфалан, бортезомиб), иммуномодулирующие агенты (леналидомид, талидомид), моноклональные антитела к VEGF (бевацизумаб) и аутотрансплантация стволовых клеток периферической крови.

Лечение различается для случаев без поражения костного мозга (в частности, при плазмоцитоме проводится локальная лучевая терапия) и с таковым (применяются химиотерапия, иммуномодуляторы, моноклональные антитела, высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток) . Назначение талидомида и бортезомибана спорно, поскольку ключевым побочным эффектом препарата является сенсорная, моторная и вегетативная нейропатия.

POEMS-синдром относится к числу редких болезней. В зарубежной литературе описано немногим более 200 случаев, в отечественной единичные. Возможно, это заболевание встречается чаще, чем диагностируется, в связи с плохой информированностью врачей различных специальностей, особенно неврологов, в поле зрения которых в первую очередь попадают эти пациенты.

В среднем у 30% пациентов с ХВДП диагностируется лимфопролиферативное заболевание, что возможно связано с этиопатогенезом данных состояний.

При подготовке презентации были использованы материалы: https://sci-hub.tw/10.1136/practneurol-2017-001792