«Медицинская газета», № 64, 25.08.2010 г.
В Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова состоялся семинар «Стандарты и индивидуальные подходы в клинической трансфузиологии». В семинаре приняли участие более 100 представителей трансфузиологического сообщества.
Основное количество центров, получающих компоненты и препараты крови, находятся в субъектах Российской Федерации. О специфике работы службы крови Ивановской области рассказала главный врач областной станции переливания крови Елена Клюева. Ивановская ОСПК — крупнейший в России производитель препаратов крови. Отсюда двуединая задача — обеспечить клиники эффективными компонентами крови и производство сырьем — плазмой. Для решения этой задачи все самостоятельные СПК районов области были преобразованы в филиалы единой областной станции переливания крови. Такое решение позволило создать централизованную систему управления как заготовкой крови и плазмы, так и запасами компонентов крови. Вскрылись резервы заготовки плазмы в филиалах ОСПК. Единым направлением стал курс на формирование контингента регулярных доноров.
Количество доноров в Ивановской области в 2009 г. по сравнению с 2004 г. сократилось на 31%, а количество донаций в этот период увеличилось на 22%. При этом изменилась структура донаций. Количество донаций крови за 5 лет сократилось на 54%, а плазмы — возросло в 3,6 раза. Частота донаций плазмы составила 41 на тысячу жителей. То есть в течение 5 лет структура донаций претерпела «зеркальное» изменение: если в 2004 г. донации плазмы составляли менее четверти всего числа, то в 2009 г. их доля возросла втрое.
Частота донаций в расчете на одного донора в Ивановской области увеличилась с 2004 по 2009 г. на 76,6%: непосредственно на СПК — на 23,7%, а в филиалах — в 2,5 раза.
Установлено, что отмечаемые большинством доноров хорошее самочувствие и положительное впечатление от кроводачи устойчиво взаимосвязаны и положительно коррелируют с намерением продолжать донорскую практику. Это обстоятельство положено в основу тактики формирования контингента регулярных доноров.
Важнейший резерв заготовки безопасной крови — увеличение не только доли регулярных доноров, но и частоты их донаций. В расчете на одного регулярного донора за последние 4 года частота донаций увеличилась: на СПК — на четверть, в филиалах — на 105%.
Доноры-родственники, стремящиеся сдать кровь для лечения близкого человека, имеют дополнительный мотив сокрытия противопоказаний. Соответственно, необходимо отказываться от «принудительной дачи крови» родственниками пациента. В результате этой политики доля доноров-родственников среди первичных доноров Ивановской ОСПК с 2004 по 2009 г. сократилась вдвое.
Удается поддерживать устойчивые связи с донорскими коллективами, в которые производятся регулярные выезды. При этом доля доз цельной крови, заготовленной выездными бригадами, увеличилась на 38%. Тем самым в стационаре ОСПК расширяются возможности для плановой работы с регулярными донорами плазмы.
Модернизация службы крови Ивановской области позволила увеличить объем заготовленной крови на областной станции на 13%, а в филиалах — более чем в 7 раз. При этом доля забракованной крови в целом по области сократилась более чем в 4 раза, а доля списанных эритроцитов от заготовленных доз (без учета брака) в целом по области — в 2,5 раза.
За последние 5 лет изменилась структура поставок плазмы для фракционирования. Доля плазмы, поставляемой ОСПК, увеличилась в 2,6 раза. Если в 2004 г. другие организации Ивановской области плазму для фракционирования не заготавливали вовсе, то в 2009 г. их доля в структуре поставок превысила 40%. Увеличение заготовки плазмы Ивановской ОСПК и филиалами позволило в 2,7 раза сократить объем плазмы, закупаемой в других регионах.
О работе службы крови Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова рассказал профессор Евгений Жибурт. Внедрение принципов доказательной трансфузиологии ведет к росту соотношения перелитых эритроцитов и плазмы. В 2009 г. этот показатель составил 2,1. Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при переливании плазмы увеличен до 1,6.
В 2009 г. выявлены «новые» гемотрансмиссивные инфекции. Наиболее активно в мире обсуждается XMRV (xenotropic murine leukemia related virus) — ксенотропный вирус, связанный с лейкозом мышей. Показано, что XMRV ассоциирован с раком простаты и синдромом хронической усталости. Многие страны включили синдром хронической усталости в перечень противопоказаний к донорству. Диагностикумов, позволяющих провести скрининг XMRV в крови доноров, еще не разработано. Тем самым методы вирусинактивации лабильных компонентов крови становятся единственным барьером на пути XMRV в сосудистое русло российских реципиентов крови.
В этой связи нуждается в коррекции положение, введенное приказом Минздравсоцразвития России № 170 от 19.03.2010. В нем говорится: «В случае неявки донора для повторного обследования по истечении установленного срока карантинного хранения свежезамороженная плазма может быть подвергнута процедуре инактивации патогенных биологических агентов и выдана для клинического использования». Формально следуя приказу, всю плазму нужно заложить на карантин, подождать полгода, убедиться, что донор точно не придет и уже тогда инактивировать ее. Но ведь многие страны внедряют вирусинак-тивацию как раз для отказа от менее эффективной и затратной карантинизации. В России ежегодно регистрируется около 40% первичных доноров. Нужно дать правовую возможность инакти-вировать их плазму сразу, без карантинизации.
А как мы используем плазму? В соответствии с действующей «Инструкцией по применению компонентов крови» после размораживания плазма должна быть использована в течение часа. Смоделируем ситуацию: доктор диагностировал коагу-лопатию и принял решение о трансфузии плазмы. Написали и отнесли заявку в отделение переливания крови, достали плазму из морозильника, разморозили, отнесли в лечебное отделение и перелили пациенту. При самой лучшей организации от принятия решения до переливания пройдет около часа. Золотого часа. Коагулопатия в это время развивается, запуская порочные круги, ухудшающие здоровье пациента.
Как сократить путь плазмы к пациенту? Ответ найден в США и других развитых странах, хранящих размороженную плазму не час, а в течение 5 суток — при +4оС. Да, при этом в плазме на 50% падает содержание фактора VIII. Но если пациент не страдает гемофилией, то концентрация фактора VIII не бывает критической. Более важны факторы про-тромбинового комплекса (X, IX, VII и II), хорошо сохраняющиеся в размороженной плазме.
О новом российском оборудовании для рентгеновского облучения крови рассказал профессор Валентин Мигунов. Этот метод предназначен для нарушения пролиферативной способности донорских лимфоцитов, которые могут вызвать у иммунокомпрометированных пациентов болезнь «трансплантат против хозяина». Поскольку в большинстве российских регионов эта технология еще не применяется, следует отметить как показания к ней, так и возможные проблемы.
Клинические показания к переливанию облученных компонентов:
1. Хорошо документированные показания:
- трансфузии в пупочную вену;
- недоношенные, новорожденные с низким весом тела;
- новорожденные с эритробла-стозом плода;
- врожденные иммунодефи-циты;
- гематологические злокачественные опухоли или солидные опухоли (нейробластома, саркома, болезнь Ходжкина);
- пересадка периферических стволовых клеток или костного мозга;
- совмещенные, HLA-совместимые компоненты или направленные донации (от родственников);
- терапия флударабином;
- гранулоциты.
2. Потенциальные показания:
- другие злокачественные опухоли, в том числе те, которые лечат цитотоксическими агентами;
- пары донор — реципиент из генетически гомогенной популяции.
3. Обычно нет показаний:
- пациенты с ВИЧ;
- доношенные новорожденные;
- пациенты без иммуносупрессии.
Проблемы, связанные с облучением компонентов крови:
1. Отсроченное переливание.
2. Затраты:
- оборудование; труд;
- контроль качества; калибровка и валидация дозиметрии;
3. Невозможность (по каким-то причинам) облучить при наличии показаний;
4. Повреждение мембраны эритроцитов:
- сокращение срока хранения;
- сокращение переживания клеток in vivo;
- увеличенный выход калия при хранении (потенциальная опасность для новорожденных и младенцев);
5. Требования по безопасности к радиоактивному источнику цезия.
6. Эффективность лишь для профилактики болезни «трансплантат против хозяина»; не подавляет патогены.
Следует отметить, что современные технологии инактивации патогенов также повреждают нуклеиновые кислоты лимфоцитов.
Специальный блок семинара был посвящен озонотерапии. Озонирование крови — процедура экстракорпоральной гемокоррекции, которой занимаются клинические трансфузиологи. Уникальный, защищенный патентами опыт озонотерапии накоплен в Научном центре акушерства, гинекологии и перина-тологии им. В.И.Кулакова. Этим опытом с участниками семинара поделилась профессор Татьяна Фёдорова — автор медицинской технологии «Медицинский озон в акушерстве, гинекологии и неонатологии». Показано тром-болитическое, иммунокорригирующее, детоксицирующее, трофическое, противовоспалительное, противоанемическое, реокорригирующее, антигипок-сическое, противовирусное и противобактериальное действие лечебного озона. Его умелое применение позволяет провести профилактику осложнений и улучшить течение послеродового периода, добиться повышения массы тела детей, рожденных матерями с железодефицитной анемией. Внутривенная озоно-терапия стала неотъемлемым компонентом комплексного лечения врожденной пневмонии. На примере многих состояний профессор показала не только клиническую, но и экономическую эффективность озонотерапии.
В следующий раз трансфузиологи решили собраться
Сергей Сидоров
Кафедра трансфузиологии ИУВ
Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова
Москва
