Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: Клинико-радиологические варианты, факторы риска, прогностическое значение

Е.И. Батищева1, А.Н. Кузнецов2
1Неврологическое отделение ОКБ Святителя Иоасафа, Белгород
2Национальный центр патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Москва

С целью изучения структуры, факторов риска, прогностического значения спонтанной геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта головного мозга проведено обследование 139 пациентов, 75 из которых перенесли инфаркт головного мозга с ГТ, 64 — инфаркт головного мозга без вторичной геморрагии, имевших в дебюте одинаковую тяжесть неврологического дефицита. Использованы клинические, лабораторные, ультразвуковые, нейровизуализационные методы исследования. Среди спонтанных ГТ выделены симптомный и асимптомный клинические типы, а также нейровизуализационные типы в виде геморрагического инфаркта двух видов (ГИ-1, ГИ-2) и паренхимальной гематомы двух видов (ПГ-1, ПГ-2). Выявлена роль артериальной гипертензии в первые двое суток инсульта как фактора риска развития ПГ. Установлено, что наибольшая летальность в течение 21 дня заболевания (26,3%) наблюдается у пациентов с симптомной ГТ, представленной в 73,6% случаев ПГ-1 или ПГ-2. У больных с асимптомной ГТ, представленной в 82,2% случаев ГИ-1 и ГИ-2, наблюдался более благоприятный клинический исход по отношению к группе с симптомной ГТ и группе сравнения.

Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань или геморрагическая трансформация (ГТ), как правило, наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга и является особенно трудным для диагностики и лечения видом инсульта. Истинную частоту ГТ определить практически невозможно, поскольку значительная часть из них протекает асимптомно [1]. По данным аутопсии около 30% (от 18 до 42% по данным разных авторов) инфарктов мозга претерпевают ГТ [19, 26]. Появление компьютерной томографии позволило лучше осуществлять временную корреляцию между клиническим состоянием и структурными изменениями в головном мозге [4, 13, 21, 43], а внедрение в клиническую практику МРТ позволило значительно увеличить чувствительность нейровизуализации и улучшить выявляемость небольших асимптомных вторичных внутричерепных кровоизлияний [28]. Клиническая значимость ГТ была и остается предметом дискуссии [37]. Levy et al. в 1994 году первыми представили концепцию о постишемическом «симптомном кровоизлиянии», выступая с сообщением по результатам исследования с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в Национальном Институте Здоровья США. Согласно их определению, симптомное кровоизлияние — это ухудшение неврологического статуса пациента, выявляемое одновременно с признаками кровоизлияния при нейровизуализации [32]. Из литературы известно, что частота встречаемости постишемических симптомных внутричерепных кровоизлияний составляет от 0 до 6,8%, асимптомных — от 2,9 до 36,8% [15, 16, 24]. Симптомные кровоизлияния часто приводят к неблагоприятному исходу, летальность в случае их возникновения составляет от 45% до 83% [27]. С клинической точки зрения разграничение симптомного и асимптомного кровоизлияния является особенно актуальным. Существует мнение, что разница между вторичными симптомными и асимптомными кровоизлияниями связана в большей степени с объемом кровоизлияния, чем с различиями в патогенезе [10, 19]. Этот принцип положен в основу радиологической классификации ГТ с подразделением на геморрагический инфаркт (ГИ) и вторичную интраинфарктную паренхимальную гематому (ПГ) [36, 47]. Факторы риска возникновения ГТ, а также отдельные варианты ее развития в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реваскуляризационной терапии [11, 18, 20, 23, 24, 29, 39] и почти не исследуются при естественном течении процесса [26]. Наиболее хорошо изученные возможные причины возникновения ГТ легли в основу официально утвержденных противопоказаниий к использованию тромболизиса [16]. В настоящее время продолжается поиск других факторов риска возникновения ГТ, а также дискутируется ее прогностическое значение [2, 9, 22, 26, 31, 33, 41, 42]. В некоторых исследованиях установлена взаимосвязь между выявлением ГИ, допплерографически зафиксированной реперфузией и повышением вероятности благоприятного исхода [34, 46]. Целью настоящей работы стало изучение клинической и радиологической структуры спонтанных геморрагических трансформаций, а также уточнение возможных факторов риска развития вторичных геморрагий и влияния каждого из вариантов ГТ на ранний клинический исход заболевания.

Пациенты и методы исследования

Проведено обследование 139 человек с ишемическим инсультом головного мозга, находившихся на лечении в Национальном центре патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и неврологическом отделении ОКБ Святителя Иоасафа (г. Белгород) с 2004 по 2007 годы. Все обследованные пациенты были разделены на две группы: в основную группу вошли 75 пациентов с ГТ ишемического инфаркта головного мозга, в группу сравнения — 64 пациента без ГТ. Проанализированы возможные факторы риска развития цереброваскулярной патологии у обследованных больных, для чего использовали данные амбулаторной и стационарной медицинской документации. В остром периоде инсульта обследование пациентов проводили в соответствии с протоколом. В протокол входило определение степени тяжести неврологического дефицита по шкале Национального института неврологических заболеваний и инсульта — NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и шкале Glasgow, а также оценка функционального статуса по модифицированной шкале Ранкина на 1-й и 21-й дни заболевания. Клинико-неврологическое обследование пациентов дополняли расширенной программой инструментального и лабораторного обследования. Нейровизуализацию (КТ и/или МРТ) выполняли на 1-ый, 2-ой и 21-ый дни заболевания, а при ухудшении состояния — внепланово. Особое внимание уделяли мониторированию систолического и диастолического АД в течение первых двух суток от момента возникновения инсульта. Сосудистую визуализация осуществляли посредством ультразвукового триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, КТ-ангиографии и/или МР-ангиографии, в ряде случаев — церебральной ангиографии с оценкой степени стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий, структуры атеросклеротической бляшки и эмболодетекцией. Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ выполняли трансторакальной и/или трансэзофагеальную эхокардиографию, позволявшую детектировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного происхождения. Среди лабораторных исследований особое внимание обращали на состояние системы свертывания крови, липидный спектр, отдельные показатели биохимического анализа крови (глюкоза, мочевина, креатинин). Определение подтипа ишемического инсульта проводили согласно критериям TOAST с делением на кардиоэмболический инсульт, инсульт вследствие атеросклероза крупных артерий, инсульт вследствие окклюзии артерий мелкого калибра (лакунарный инсульт), инсульт другой известной этиологии (вследствие патологии крови, тромбоза венозных синусов и т.д.) и инсульт неясного генеза. По данным нейровизуализации и согласно критриям ECASS-II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study Group) ГТ ишемического очага подразделялись на 4 типа: 1) геморрагический инфаркт 1 типа (ГИ-1) — маленькие петехии вдоль границы инфаркта; 2) геморрагический инфаркт 2 типа (ГИ-2) — более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта; 3) паренхимальная гематома 1 типа (ПГ-1) — гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом; 4) паренхимальная гематома 2 типа (ПГ-2) — плотная гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны инфаркта. ГТ расценивалась как симптомная, если ухудшение в состоянии пациента совпадало с появлением крови в зоне ишемии при повторной нейровизуализации головного мозга или последующей аутопсии.

Результаты

При проведении сравнительного анализа факторов риска, подтипа инсульта и его тяжести в дебюте заболевания установлено, что пациенты основной группы и группы сравнения достоверно не различались по возрасту и полу, уровню холестерина, частоте встречаемости артериальной гипертензии, а также тяжести инсульта в дебюте заболевания (Таб. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (факторы риска, подтип инсульта, тяжесть инсульта в дебюте).

Показатель Основная группа
(n=75) 		Группа сравнения
(n=64)
Мужчины 46 (61,3%) 35 (54,7%)
Женщины 29 (38,7%) 29 (45,3%)
Средний возраст 59,9±15,4
(от 18 до 84 лет) 		69,4±10,7
(от 40 до 86 лет)
Артериальная гипертензия в анамнезе 92% 90,5%
Гиперлипидемия 37,3% 37,5%
Ранее перенесенные инсульты:
в т.ч. в том же бассейне 		37,3%
17,3% 		14,1%
3,1%
Подтип ишемического инсульта:
1. Кардиоэмболический
2. Атеросклероз крупных артерий
3. Инсульт другой известной этиологии
4. Неуточненный
73,3%
18,7%
5,3%
2,7%
62,5%
25%
1,6%
10,9%
Наличие потенциальных кардиальных
и источников эмболии:
Инфаркт миокарда
Мерцательная аритмия
Др. уточненные клапанные причины

17,3%
45,3%
1,3%

20,3%
34,4%
7,8%
Степень неврологического дефицита
в первые сутки заболевания:
Шкала NIHSS
Шкала Glasgow
Шкала Ранкина

11,6±5,9
13,9±2,2
3,8±1,1

11±4,4
13,6±4,3
3,6±0,9

Обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов, ранее перенесших инсульт, в том числе в том же артериальном бассейне, оказалась в несколько раз выше среди пациентов с ГТ ишемического очага, чем без таковой (37,3% против 14,1% (p<0,05) и 17,3% против 3,1% (p<0,01), соответственно). Кардиоэмболический подтип инсульта доминировал среди пациентов обеих групп, но диагностировался незначительно чаще в основной группе (73,3% против 62,5%). Количество пациентов, имевших в качестве кардиогенной причины эмболии мерцательную аритмию, также было несколько большим в основной группе обследованных (45,3% против 34,4%). В то же время в группе сравнения частота встречаемости других потенциальных клапанных источников эмболии была в 6 раз выше, чем в основной группе. Наличие атеросклероза крупных артерий в качестве причины ишемического события выявлялось несколько чаще в группе сравнения и было зафиксировано у каждого четвертого пациента из данной группы. В основной группе нами была отмечена более высокая частота инсультов другой известной этиологии (5,3% против 1,6%) (Таб.1). Распределение ГТ по нейровизуализационным типам выглядело следующим образом: ГИ-1 был диагностирован у 32 больных (42,7%), ГИ-2 — у 19 (25,3%), ПГ-1 была выявлена у 15 пациентов (20%), ПГ-2 — у 9 (12%). Клиническое течение геморрагии было признано симптомным в 19 случаях (25,3%), асимптомный ее характер имел место у 56 пациентов (74,7%). Внутри каждой из клинических групп отчетливо преобладали те или иные типы ГТ (Таб.2).

Таблица 2. Распределение ГТ по клиническим и нейровизуализационным типам среди пациентов основной группы.

Симптомные ГТ
(n=19) 		Асимптомные ГТ
(n=56)
ГИ-1 5,3% 55,4%
ГИ-2 21,1% 26,8%
ПГ-1 36,8% 14,3%
ПГ-2 36,8% 3,5%
Экстрапаренхимальная геморрагия 26,3% 1,8%

Так, в случае симптомного характера ГТ преобладающими были ПГ-1 и ПГ-2, наблюдавшиеся с одинаковой частотой, в сумме составившей 73,6%, а при асимптомном течении вторичной геморрагии значительно чаще встречались ГИ-1 и ГИ-2 (суммарно в 82,2% случаев). Экстрапаренхимальные кровотечения (субарахноидальная или интравентрикулярная геморрагия) в 5 случаях из 6 протекали симптомно и составили 26,3% симптомных ГТ. У пациентов с развившейся в последующем ПГ имел место более высокий уровень систолического (АДSmax) и диастолического (АДDmax) артериального давления в первые и вторые сутки инсульта. Значения АДSmax/АДDmax у больных с ПГ составили 186,8±39,9/106,1±16,2 мм рт. ст., а у пациентов с ГИ — 177,9±36,5/98,3±21,5 мм рт. ст. Как ГИ, так и ПГ, чаще развивались при локализации ишемического очага в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии (ГИ в бассейне средней мозговой артерии наблюдались в 73% случаев, ПГ- в 82,6%). При сопоставлении раннего клинического исхода к 21 дню различия между пациентами, имевшими симптомное и асимптомное течение ГТ и пациентами группы сравнения, достигли уровня статистической значимости (Таб.3).

Таблица 3. Показатели раннего клинического исхода среди обследованных больных.

Симптомные ГТ Асимптомные ГТ Группа сравнения
Смертность 26,3% 5,4% 6%
Шкала NIHSS 14,4±7,3 9,4±5,7 * 13,0±4
Шкала Glasgow 12,5±3,5 14,4±2,3* 13,1±2,4
Шкала Ранкина 4,1±1,2 3,2±1,1 * 3,8±0,9
Доля пациентов с показателем по шкале Ранкина >=4 79% 37,5% 37,5%

При сопоставлении показателей у пациентов с асимптомным течением и у пациентов других двух групп: * - р<0,05 Наибольшая смертность наблюдалась в группе пациентов, имевших симптомный характер геморрагии (26,3%). Показатели раннего клинического исхода по результатам шкалы NIHSS, шкалы Glasgow, шкалы Ранкина оказались лучше у пациентов с асимптомными ГТ, чем у пациентов с симптомным течением ГТ и у пациентов группы сравнения (p<0,05). Доля больных с симптомными геморрагиями, имевших по результатам шкалы Ранкина неудовлетворительный результат (>=4) к 21 дню наблюдения (неспособность ходьбы без посторонней помощи, полная невозможность самообслуживания), более чем в два раза превышала количество пациентов с аналогичным неврологическим дефицитом среди группы с асимптомными геморрагиями и группы сравнения.

Обсуждение

Оценка клинических и нейровизуализационных особенностей развития ГТ инфаркта головного мозга важна для того, чтобы определить возможные механизмы ее возникновения и разработать рекомендации для предотвращения ГТ [9, 24, 25, 26, 30, 31, 35]. Пол, возраст, предшествующие гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия многими авторами не признаются в качестве факторов, влияющих на развитие ГТ [7, 19, 26, 35]. Мы получили аналогичные результаты. Более высокая частота анамнестических инсультов, в том числе в том же артериальном бассейне, среди пациентов с ГТ указывает на значимость давности и тяжести цереброваскулярной патологии для появления вторичной геморрагии. По мнению Del Zoppo and Von Kummer уже существующее хроническое поражение церебральной микроциркуляции, функционально включающее в себя эндотелиальную дисфункцию, увеличивает риск разрыва сосудов с последующим крупным кровоизлиянием [10]. Отсутствие значимых различий в частоте кардиоэмболического подтипа инсульта среди больных основной группы и группы сравнения еще раз подчеркивает мысль о том, что инсульты данного вида не имеют эксклюзивной предрасположенности к ГТ [19]. Согласно данным литературы закономерным является относительно небольшое количество инсультов вследствие атеросклероза крупных артерий (18,7%), подвергшихся последующей ГТ. В частности, Hart and Easton [19] утверждают, что инсульты вследствие артерио-артериальной эмболии и гемодинамические инсульты «водораздела», развивающиеся при наличии грубых стенозов брахиоцефальных артерий, не сопровождаются ишемическим повреждением такой степени, чтобы вызвать нарушение целостности сосудистой стенки. Кроме того, эмболический субстрат при артерио-артериальной эмболии, как правило, отличается от состава эмбола при кардиогенной эмболии и менее подвержен последующему спонтанному разрушению с реканализацией сосуда [3]. Не случайным также представляется более высокая частота инсультов другой известной этиологии среди пациентов основной группы (5,3% против 1,6%), так как геморрагии патогномоничны для венозных инфарктов, а также инфарктов на фоне патологии свертывающей системы крови [14, 40]. Преимущественная локализация ГТ всех видов в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии объясняется быстрым развитием крупноочагового инфаркта при окклюзии данной артерии [10]. Закономерным можно также считать более высокий уровень систолического и диастолического артериального давления в первые двое суток инсульта у пациентов с развившейся в последующем спонтанной ПГ-1 и ПГ-2. Высокие значения систолического и диастолического АД обычно рассматриваются как фактор риска развития вторичной гематомы при использовании тромболитической терапии [8, 17, 31 32], а пациентам со значением систолического АД >185 мм рт. ст. и/или диастолического АД >110 мм рт. ст. тромболизис противопоказан [31]. Поэтому логично предположить, что не сама по себе тромболитическая терапия, а уровень артериального давления может играть решающую роль в последующем возникновении вторичной геморрагии. Полученное нами клинико-нейровизуализационное распределение спонтанных ГТ практически идентично таковому, возникающему при применении тромболитической терапии [27]. Данный факт может указывать на родственность патогенетических механизмов, участвующих в развитии вторичной геморрагии при естественном течении процесса и медикаментозной реканализации [19, 23, 30, 31, 44, 46], следовательно, классификация вторичных кровоизлияний может быть стандартизирована для проведения сравнительных исследований. Целью проводимой терапии является получение в конечном итоге благоприятного клинического и функционального исхода. Зачастую любая ГТ, выявляемая при нейровизуализации, рассматривается как серьезное неблагоприятное явление, не принимая во внимание тот факт, действительно ли этот тип ГТ может вызывать усугубление клинической симптоматики. Клиническое состояние пациента вполне может быть результатом естественного течения инсульта, независимо от сопровождающей его ГТ, особенно, если ГТ составляет меньшую часть объема зоны инфаркта. Следовательно, термин симптомное кровоизлияние должен применяться с осторожностью, так как он заключает в себе причинную связь между признаками ГТ, обнаруженными при нейровизуализации и клинической манифестацией [6]. Поскольку тяжесть инсульта считается одним из основных предикторов последующей ГТ, а также предиктором неудовлетворительного исхода [18, 20, 23, 26, 29, 39, 46], то включение пациентов с одинаковой тяжестью инсульта в дебюте в основную группу и группу сравнения позволило оценить вклад собственно ГТ в клиническую манифестацию и исход заболевания, а также установить прогностическую значимость для каждого типа ГТ. Полученные нами показатели раннего клинического исхода и смертности соответствуют результатам испытаний по использованию реваскуляризационной терапии [6, 12, 27, 30, 34]. Кровь, видимая на томограммах, не обязательно подразумевает неудовлетворительный клинический результат. Симптомные вторичные внутричерепные кровоизлияния, представленные в 73,6% случаев ПГ обоих видов, а также экстрапаренхимальные кровотечения могут предопределять неблагоприятный исход, тогда как асимптомные ГТ, представленные в основном ГИ-1 и ГИ-2, могут быть маркерами положительного клинического исхода и указывать на эффективную раннюю реперфузию [6, 34, 38]. Следовательно, первоочередная задача исследователей и клиницистов заключается в прогнозировании и предупреждении симптомных ГТ. Асимптомные кровоизлияния, вероятно, являются той незначительной ценой, которую нужно заплатить, чтобы получить в итоге благоприятный клинический и функциональный исход.

Список литературы

  1. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн Ж.В. и др. Инсульт / Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.
  2. Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с.
  3. Одинак M.M, Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Шевченко Ю.Л. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.- 270с.
  4. Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Predictors of hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on anticoagulants in patients with acute ischemic stroke // Stroke.- 1997. — Vol. 28. — P.1198—1202.
  5. Bayramoglu M., Karatas M., Leblebici B. et al. Hemorrhagic transforma­tion in stroke patients // Am. J. Phys. Med. Rehab. — 2003. — Vol. 82. — P. 48–52.
  6. Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al. Hemorrhagic Transformation of Ischemic Brain Tissue Asymptomatic or Symptomatic? // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1330.
  7. Berrouschot J., Rother J., Glahn J. et al. Outcome and severe hemor­rhagic complications of intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator in very old (80 years) stroke patients // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2421–2425.
  8. Brott T.C., Haley E.C., Levy D.E. et al. Urgent therapy for stroke, part I: pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.632—640.
  9. Castellanos M., Leira R., Serena J. et al. Plasma metalloproteinase- 9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 40–46.
  10. Del Zoppo G.J., Von Kummer R., Hamann G.F. Ischaemic damage of brain microvessels: inherent risks for thrombolytic treatment in stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — Vol. 65. — P. 1–9.
  11. Demchuk A.M., Tanne D., Hill M.D., et al. Predictors of good outcome af­ter intravenous tPA for acute ischemic stroke // Neurology. — 2001. — Vol. 57. — P. 474–480.
  12. Fiorelli M., Bastianello S., Von Kummer R. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2280–2284.
  13. Fisher M., Zito J.L., Silva A., DeGirolami U. Hemorrhagic infarction: A clinical and CT study // Stroke. — 1984. — Vol. 15. — P. 192.
  14. Girot M., Ferro J.M., Canhao P. et al. for the ISCVT Investigators. Predictors of Outcome in Patients With Cerebral Venous Thrombosis and Intracerebral Hemorrhage // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 337-342.
  15. Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y., Bogousslavsky J. et al. Desmote­plase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous Desmoteplase // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 66 —73.
  16. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., Von Kummer R. et al. for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised dou­ble-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1245–1250.
  17. Haley E.C., Levy D.E., Brott T.C. et al. Urgent therapy for stroke, part II: pi­lot study of tissue plasminogen activator administered within 90–180 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P. 641–645.
  18. Hamann G.F., del Zoppo G.J., von Kummer R. Hemorrhagic transforma­tion of cerebral infarction—possible mechanisms // Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 82. — P. 92–94.
  19. Hart R.G., Easton J.D. Hemorrhagic infarcts // Stroke. — 1986. — Vol. 17. — P. 586-589.
  20. Hebbrecht G., Maenhaut W., De Reuck J. Comparison of trace element alterations and water content in haemorrhagic and non-haemorrhagic cere­bral infarcts // Cerebrovasc. Dis. — 1994. — Vol. 4. — P. 412–416.
  21. Horowitz S.H., Zito J.L., Donnarumma R. et al. Clinical-radiographic correlations within the first five hours of cerebral infarction // Acta.Neurol. Scand. — 1992. — Vol. 86. — P.207—214.
  22. IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Manage­ment of Stroke study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 847— 851.
  23. Infeld B., Davis S.M., Donnan GA., et al. Streptokinase increases lux­ury perfusion after stroke // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1524–1529.
  24. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. The NINDS t-PA Stroke Study Group // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 2109–2118.
  25. Jaillard A., Cornu C., Durieux A. et al. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-E study. MAST-E Group // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1326–1332.
  26. Kerenyi L., Kardos L., Sza'sz J., et al. Factors influencing hemor­rhagic transformation in ischemic stroke: a clinicopathological com­parison // Europ. J. Neurol. — 2006. — Vol. 37. — — P. 1251–1255.
  27. Khatri P., Lawrence R., Broderick J.P. Intracra­nial hemorrhage associated with revascularization therapies // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 431-440.
  28. Kidwell C.S., Chalela J.A., Saver J.L. et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P.1823—1830.
  29. Kidwell C.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 717–724.
  30. Larrue V., Von Kummer R., del Zoppo G., Bluhmki E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Potential contributing factors in the European Cooperative Acute Stroke Study // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 957–960.
  31. Larrue V., Von Kummer R., Muller A., Bluhmki E. Risk factors for se­vere hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. A secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II) // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 438–441.
  32. Levy D.E, Brott T.G., Haley E.C. et al. Factors related to intracranial hema­toma formation in patients receiving tissue-type plasminogen activa­tor for acute ischemic stroke // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 291–297.
  33. Lindsberg P.J., Soinne L., Roine R.O. et al. Communitybased thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1443–1449.
  34. Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlu­sion // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1551–1556.
  35. Molina C.A., Montaner J., Abilleira S. et al. Timing of spontaneous re­canalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1079–1084.
  36. Pessin M.S., Del Zoppo G.J., Estol C.J. Thrombolytic agents in the treat­ment of stroke // Clin. Neuropharmacol. — 1990. — Vol. 13. — P. 271–289.
  37. Pessin M.S., Teal P.A., Caplan L.R. Hemorrhagic infarction: guilt by association?// Am. J. Neuroradiol. — 1991. — Vol. 12. — P.1123—1126.
  38. Rha J., Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 967-973.
  39. Rother J., Rosso S. et al. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemor­rhage after thrombolysis for acute stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2463-2466.
  40. Sloan M.A., Price T.R., Petito C.K. et al. Clinical features and pathogenesis of intracerebral hemorrhage after rt-PA and heparin therapy for acute myocardial infarction: the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II pilot and randomized clinical combined experience // Neurology.- 1995. — Vol. 45. — P. 649–658.
  41. Suarez J.I., Sunshine J.L., Tarr R. et al. Predictors of clinical improve­ment, angiographic recanalization, and intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2094 —2100.
  42. Tanne D., Kasner S.E., Demchuk A.M. et al. Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasmino­gen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the multi­center rt-PA stroke survey // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1679 —1685.
  43. Toni D., Fiorelli M., Bastianello S. et al. Hemorrhagic transformation of brain infarct: predictability in the first 5 hours from stroke onset and influ­ence on clinical outcome // Neurology. — 1996. — Vol. 46. — P.341—345.
  44. Trouillas P., Von Kummer R. Classification and pathogenesis of cere­bral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 556–561.
  45. Von Kummer R., Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.646—652.
  46. Wardlaw J.M., Dennis M.S., Lindley R.I., Warlow C.P. et al. Does early reperfusion of a cerebral infarct influence cerebral infarct swelling in the acute stage or the final clinical outcome? // Cerebrovasc. Dis. — 1993. — Vol. 3. — P. 86–93.
  47. Wolpert S., Bruckmann H., Greenlee R. Wechsler L., Pessin M., del Zoppo G.and the rt-PA. Acute Stroke Study Group. Neuroradiologic evalua­tion of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator // AJNR. — 1993. — Vol. 14. — P. 3–13.

Батищева Елена Ивановна
Областная клиническая больница имени Святителя Иоасафа
Ул. Некрасова 8/9
308006, Белгород Кузнецов Алексей Николаевич
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова
Н.Первомайская ул., 70
105203, Москва