Насколько эффективна стратегия контроля антимикробной терапии? Всегда ли она работает и сколько стоит? На вопросы корреспондента «Медицинской газеты» о
Первый юбилей СКАТ на базе Пироговского Центра
За 10 лет сделано очень многое, а началось всё с команды
В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова прошла VIII научно-практическая конференция «Стратегия контроля антибиотикорезистентности в стационаре: проблемы и перспективы». В ней приняли участие руководители медицинских организаций, организаторы здравоохранения, эксперты фонда ОМС, врачи, главные медицинские сестры.
В приветственном слове участникам конференции генеральный директор НМХЦ им. Н.И. Пирогова, академик РАН Олег Карпов сказал: «Мне очень приятно, что сегодня мы поднимаем не только традиционные вопросы антибиотикорезистентности, правильной антимикробной терапии, но и проблемы экономики, финансов, мотивирования учреждения на работу в этом направлении. В названии доклада Владимира Кулабухова сказано, что это две стороны одной медали. Действительно так и есть. Можно упорно тратить средства и лечить последствия чего-то ранее не предусмотренного. То, что можно решить на более ранних этапах, — в интересах наших пациентов».
На вопросы корреспондента «МГ» об опыте реализации внедрения стратегии контроля антимикробной терапии (СКАТ) в Пироговском Центре ответил один из докладчиков конференции, главный врач стационара, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Виталий ГУСАРОВ.
— Виталий Геннадьевич, насколько эффективна стратегия контроля антимикробной терапии и всегда ли она работает?
— Давайте начнём разговор с исследования 2017 г. международной организации Кокрейн (Cochrane). В нём оценивались результаты реализации стратегии управления назначением антибиотиков в стационарах. Было проведено 221 исследование, из них 58 рандомизированных клинических. И проводили их на 4 континентах.
Согласно заключению авторов, получены доказательства высокой степени достоверности в отношении того, что снижение использования антибиотиков, вероятно, не увеличивает летальность, но сокращает продолжительность пребывания пациента в стационаре. Дополнительные исследования, сравнивающие эффективность применения антибиотиков при отсутствии вмешательства, вряд ли изменят выводы. Казалось, на этом можно поставить точку. Большой обзор от компании, которой мы доверяем, и вряд ли можно что-то представить выше по уровню доказательности. Но вопросы возникают. Поэтому мы вынуждены возвращаться к ним и говорить на эту тему снова и снова.
— Почему в нашей стране так неспешно идёт внедрение СКАТ?
— В Российской Федерации больше 5 тыс. стационаров и к прошлому году только около 120 из них используют стратегию.
На вопрос, почему так скромно, за 10 лет всего 120 стационаров, ответить достаточно сложно. Наверное, потому что есть определённые барьеры при внедрении этой программы.
У руководства медучреждений зачастую есть более важные задачи, которыми нужно заниматься. Главным врачам СКАТ не интересен. Потому что руководить — это назначаемая должность, и срок его полномочий конечен. У него действительно другие задачи и голова болит о другом.
Сопротивление со стороны назначающих антибиотики — ещё один серьёзный барьер. Можно написать тысячу протоколов, но, если не научить персонал правильно это делать, все будут работать так, как привыкли. Никакой документ не поможет!
Например, написали в лечебном учреждении протокол, но в отделении работает уважаемый профессор, который говорит: «Ну что меня будут какие-то клинические пионеры-фармакологи учить? Я 40 лет уже в медицине! И вы мне будете рассказывать, какие антибиотики назначать?» В итоге ответ: «Нет-нет, Иван Иванович, вас это не касается». Такого быть не должно. Перед этой стратегией все равны. Микробы не разбирают — у этого пациента мы будем резистентными, а у этого, которого ведёт профессор, мы будем чувствительными к антибиотикам, и у нас всё получится.
При этом врачу не надо связывать руки. Необходимо объяснить, почему он должен так поступать. Антибиотики есть на любой выбор, и врач может их назначить, но он должен осознанно подходить к этому вопросу. Полностью отказаться от антибиотиков нельзя, но они должны быть в руках профессионалов.
Ещё один барьер — отсутствие информационных технологий для того, чтобы иметь возможность получения данных, обработки локальных данных. Это очень трудоёмкий процесс. Когда это делается вручную, любой, даже самый продвинутый и самый большой энтузиаст когда-нибудь истощится и скажет: всё, я устал.
— Прежде чем перейти к вопросу о статистике, хотелось бы узнать, а зачем настолько скрупулёзно оценивать результаты внедрения, ведь и так понятно, работает стратегия или нет?
— Как мы отметили, в нашем стационаре СКАТ стартовал 10 лет назад. Это был первый протокол эмпирической антимикробной терапии, и жизнь в отношении антибиотикорезистентности разделилась на до и после. Нами проделан большой путь, и без оценки результатов стратегии нельзя. В первую очередь это необходимо для того, чтобы развеять мифы и страхи у вступающих на эту стезю.
У врача отбирают антибиотики. Вы представляете его состояние? Обязательно будет мнение, что вырастет летальность, все утонут в инфекционных осложнениях, а лечение будет длиться дольше. Совсем недавно мы это слышали и у себя. Что касается длительности госпитализации, то вернёмся к отчёту Кокрейн. Авторы провели 15 исследований, в которых этот фактор учитывался. Мы видим, что суммарный эффект — наоборот, уменьшение длительности госпитализации в среднем чуть более чем на один день. На летальность упорядоченное применение антибиотиков никакого влияния не оказывало.
— Теперь о статистике. Какие показатели у Центра им. Н.И. Пирогова?
— Традиционно я представляю наши данные на апрельской конференции. Этот год не исключение. С момента внедрения СКАТ у нас средняя продолжительность курса антимикробной терапии сократилась на 4 дня. Длительность пребывания пациентов с инфекцией снизилась на 1 койко-день. При этом показатель летальности из года в год один и тот же, ничего не поменялось в худшую сторону.
А вот что касается вторичных исходов при инфекциях кровотока, то у нас есть статистически значимое снижение длительности госпитализации этих пациентов на 10 дней и −15% летальности. Это напрямую связано с изменениями антибиотикорезистентности этих инфекций.
Доля грамотрицательных бактерий, которые устойчивы к меропенему, снизилась втрое — с 32 до 10%. Такая же история с синегнойной палочкой — сейчас 38,8%, а было 62. Но вот с клебсиеллой, например, у нас не получилось. Я думаю, что не получилось и во многих стационарах — это общая тенденция. Но в последние 3 года мы имеем плато в районе
14-17%. Что касается кишечной палочки, которая продуцирует бета-лактамазы расширенного спектра, у нас в 2022 г. произошёл рост, причём скачкообразный. Чтобы выяснить, почему так случилось, мы попросили наше отделение клинической фармакологии проанализировать и структурировать этот показатель. Рост произошёл из-за внебольничных штаммов, начиная с 2021 г. Тот самый COVID-19. Нерациональное использование антибиотиков — в большинстве случаев это распространение в популяции.Что касается назначения антибиотиков глубокого резерва, то у нас использование ряда антимикробных препаратов в сравнении с 2012 г. сократилось в 10 раз. Это не привело к ухудшению клинических исходов. Ещё раз хочу напомнить, особенно молодому поколению обучающихся, что нет антибиотиков глубокого резерва, есть эффективная или неэффективная антимикробная терапия.
— В этом году важным моментом стало обсуждение экономических и финансовых вопросов внедрения СКАТ. Насколько остро стоит этот вопрос?
— Внедрение стратегии — это всё равно затраты. Каждый грамотный руководитель считает, сколько будет потрачено на оборудование, внедрение новых технологий, медицинские изделия, оплату труда.
В 2018 г. мы внедрили масс-спектрометрию для видовой идентификации штаммов, выделенных у пациентов. Первое, что получили, это сокращение времени выдачи окончательного результата почти на 17 часов. Плюс ко всему мы ушли с дорогой технологии идентификации через бактериологический анализатор.
С 2019 г. мы внедрили ПЦР-диагностику. Это тоже потребовало своих расходов. Нам нужно было отремонтировать и подготовить ряд помещений, закупить оборудование, наборы и обеспечить оплату труда персонала. Но зато нам это позволило составить наш протокол эмпирической антимикробной терапии таким образом, что врач в зависимости от получаемых результатов из ПЦР-лаборатории может выбрать конкретную таргетную антимикробную терапию. К чему привело внедрение ПЦР? Во-первых, процент деэскалации увеличился фактически вдвое. Во-вторых, мы начали проводить её на 2 суток раньше.
Если у пациента есть колонизация или инфекция, вызванная полирезистентными штаммами, мы обязаны проводить изоляцию. Возле каждой койки вывешивается плакат, что с этим пациентом манипуляции нужно осуществлять только в СИЗ. После этого халаты, перчатки, маски снимаются и утилизируются и человек идёт, обработав руки, к другому пациенту. Каков результат? Неферментирующие грамотрицательные бактерии у нас совсем сошли на нет. И в 3 раза меньше стала высеваться синегнойная палочка. Благодаря такому снижению мы экономим, наверное, десятки, а то и сотни курсов антибиотиков в год.
Я подтверждаю тезис, что если медицинская организация не тратит средства на расходные материалы, она будет много тратить на антибиотики.
Что принёс СКАТ? По сути дела, каждый год мы только на прямых затратах на закупку антибиотиков экономим миллионы рублей. Это те деньги, которые сберегаются благодаря мероприятиям, применяемым в рамках стратегии.
Вот лишь крупные мазки о результатах. По сути дела, за 10 лет сделано очень многое. Проведена колоссальная работа и, конечно, это требует постоянной оценки. Но началось всё с людей. Поэтому в завершении разговора хочу поблагодарить каждого участника нашей команды за то, что они делают это благое дело, направленное на спасение наших пациентов!
Беседу вёл Сергей БУДАЧЕНКОВ, корр. «МГ».
