Аневризмы сердца
Аневризмы сердца впервые описаны в конце XVIII в. [Hunter J., 1757; Galeati D., 1757]. Анатомически ее определяют как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Функциональная аневризма представляет собой зону миокарда, потерявшую сократительную способность и выбухающую при систолических сокращениях. Функциональная аневризма представлена фиброзно-мышечной или истонченной мышечной тканью. Ложная аневризма желудочка образуется при разрыве инфарцированного миокарда и формировании полости, ограниченной сращениями в перикарде.
По патологоанатомическим данным, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5-34 %. В клинике после обширного трансмурального инфаркта аневризма формируется в среднем у каждого пятого больного. У мужчин аневризма сердца встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Среди лиц, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет. аневризма встречается у 13 %, а старше 60 лет - у 5,5 %. Это объясняется тем, что в молодом возрасте развиваются более обширные трансмуральные инфаркты.
Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные аневризмы сердца. При врожденных аневризмах, вероятно, формируются дивертикулы желудочков, об этом свидетельствуют описания единичных наблюдений. Приобретенные аневризмы сердца делят на посттравматические и постинфарктные. Первые встречаются реже - после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием в области поврежденной стенки левого желудочка, а также при закрытой травме сердца.
Формирование постинфарктной аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта миокарда, так и в отдаленном - через несколько месяцев. Предрасполагающими факторами являются: артериальная гипертензия в остром периоде инфаркта, несоблюдение постельного режима, применение кортикостероидов. При консервативной терапии за 5-летний период наблюдения выживаемость составляет 20 %.
Выделяют три формы аневризмы: диффузную, мешковидную и расслаивающую. Диффузная аневризма представлена участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в зону нормального миокарда. Мешковидная аневризма характеризуется наличием «шейки», которая, расширяясь, образует мешковидную полость. Расслаивающая аневризма образуется вследствие разрыва эндокарда, и формируется мешок в толще миокарда под эпикардом. В 85 % случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается у 40 % больных. В стенке мешка, как правило, выявляются воспалительные изменения - тромбоэндокардит. При длительно существующих аневризмах нередко возникают очаги кальциноза.
Клиническая картина. В анамнезе, как правило, инфаркт миокарда. Жалобы больных разнообразны. При развитии сердечной недостаточности появляется одышка. Позднее к ней присоединяются отеки, увеличение печени, приступы удушья. Больных постоянно беспокоят тупые боли в области сердца. Типичная стенокардия покоя или напряжения отмечается у 60 % больных, различного рода аритмии - у 30 % больных. При осмотре - усиленная пульсация верхушки сердца и слабый пульс на лучевой артерии. Парадоксальная пульсация в прекордиальной области является патогномоничным симптомом аневризмы сердца, но только при ее локализации в области верхушки сердца или передней стенки левого желудочка. Систолический шум у больных с аневризмой, хотя и обнаруживается часто, является результатом относительной недостаточности митрального клапана или дисфункции клапанов в связи с поражением сосочковых мышц и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана.
Диагностика. Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографическом исследовании не выявляется. Регистрируемые изменения отражают картину перенесенного инфаркта. Двухмерная эхокардиография позволяет ви-зуализировать весь левый желудочек, оценить его объем, фракцию изгнания, диагностировать внутриполостной тромбоз, оценить показатели контрактильной функции. Ее результаты имеют высокую степень корреляции с рентгеноконтрастной вентрикулографией, которой придается решающее значение при определении локализации, размеров аневризмы левого желудочка, тромбоза ее полости и при оценке сократительной функции миокарда.
Хирургическое лечение. Операция показана при больших аневризмах, превышающих 22 % объема левого желудочка, и при недостаточности кровообращения I-I IA стадии. Основная задача оперативного вмешательства - иссечение аневризмы и реваскуляризация миокарда. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения.
Этапы резекции аневризмы и пластики левого желудочка
 |  |
| А – рассечение аневризматического мешка и вскрытие полости левого желудочка (справа – схема). | |
 |  |
| Б – иссечение стенок аневризмы (справа – схема). | |
 |  |
| В – формирование полости левого желудочка путем наложения кисетного шва (справа – схема). | |
 |  |
| Г – 1-й ряд швов. Сшивание эндокардиального слоя (справа – схема). | |
 |  |
| Д – 2-й ряд швов. Ушивание стенки сердца непрерывным швом на прокладках (справа – схема). | |